2022/06/10 製造(GMDP)

ドマさんの徒然なるままに【第42話】お宅にはこんな人いませんか?/責任者・管理者編

[https://fs.one-cmp.com/files/user/doma_01_2.png] 第42話:お宅にはこんな人いませんか?/責任者・管理者編 第35話「お宅にはこんな人いませんか?/製造部門編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=11487]の中の「自分の不手際を責任者や管理者のせいにする奴」の項で予告のように書いてしまった*1こともあり、今回は、もろ「責任者・管理者編」として取り上げました。 自慢にも何にもなりませんが、事実として、筆者、転職を繰り返し複数の会社を経験しています。内資系・外資系の製造販売業者のみならず、受託製造業者、さらには医薬品専業を超えて物流会社まで。また導入導出や共同開発と称して国内外の会社様と会議を持ったり、委託先・委託候補先・供給先監査と称して相当数の会社様を訪問させていただいていたりしています。会社様によって、会社全体の雰囲気のみならず職員の雰囲気も違います。特に、その違いは責任者や管理者といった肩書を背負った、ある程度上の立場の方に顕著に表れます。 どの会社がどうのとか、誰がとかは別として、「おい、こいつ!」と思う方、読者の皆様方からしても、「あー、そういうことってあるある!」、「そういう奴っているいる!」といった感じの方っておられますよね。他意も悪意もありませんが、身近に“こんな奴”がいたりしませんかねー、まして責任者・管理者の立場であれば、マジに困ったちゃんですよねー、という方々です。読者の中で責任者や管理者の方にあっては、「コレッて俺のことじゃね!?」と感じるものがあれば、要注意だと肝に銘じていただき、アドバイスのつもりで捉えていただければ有り難いと思います。 また、言い訳っぽいですが、前41話「教育訓練・後編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=14075]で上級経営陣への教育訓練を取りあげたこともあり、何となく「お宅にはこんな上級経営陣っていませんか?」みたいになってしまった感がありますが、そこまで深読みしないでいただければと思います(と言いつつ、実はそれを期待してたり・・・)。 なお、本編の内容、過去に自身が責任者・管理者の立場にあったことによる自戒の念を込めて書いております*2、その点をご理解いただき、ご容赦願えれば幸甚です。 ● 何事にも斜に構えて直視しない奴 【背景】 ずばり、重篤と言える逸脱が発生しても、場合によっては回収が発生しても現実を直視せず、自身の立場も他人事の感覚でいる奴のことです。 【問題点】 すべてに対して、「良きに計らえ!」といった回答でしかなく、部下や実務担当者を「こんなんで大丈夫か!?」と不安に陥れてしまうこと。さらには、曖昧なことしか言わない(言えない)ために対応が遅れ、致命傷を負わせてしまうことです。 【個人的な解釈と意見】 困ったことに、ほぼ必ずと言ってよいほど、どこの会社にも居ます。当たり前の帰結となりますが、立場が上であるほど問題は大きくなります。最悪の場合、これがビジネス上の工場長であったり、社長を含む上級経営陣であったりすることがあると言うことでしょうか。じゃー、どうするかって? 貴方から見て、相手がどうにかなるような立場でないのであれば、貴方が転職するしかないんじゃないでしょうか!?  ● 何かにつけて「うちのポリシーだ」と言いたがる奴・Part 2*3 【背景】 第29話「お宅にはこんな人いませんか?/QA編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=9065]の中にも登場したこの手の輩、責任者や管理者に限らず多いのですが、責任者や管理者であると、その立場から問題を大きくしてしまうということがあります。 【問題点】 本当に自社・自部署のポリシーが明確に規定されており、明文化されている場合はOKですが、「そんなもの見たことないけど?」とか「そんなのあった?」とかいう場合は論外なんじゃないでしょうか。まして、昨年公布・施行された改正GMP省令の要件となった「品質方針」とそれに基づいた「品質目標」との兼ね合いもあり、コンプライアンスの観点からも混乱を招く可能性があります。 【個人的な解釈と意見】 「品質方針なんてありましたっけ?」と尋ねてみては、いかがでしょうか。大方の場合は、その存在の有無も知らずに行きがかりで言っているか、内容までは言えないと想像します。が、もし明確に言えてしまった場合は、貴方の負けです。素直に謝罪し、勉強し直しましょう。 ● 「うちは大丈夫だよな」と同意(Yesの答え)を求める奴・Part 2*3 【背景】 これまた再登場となりますが、会議の席上などで、「うちは大丈夫だよな」と同意を求めてくる責任者や管理者のことです。コレッて、よーく考えてみてください。そもそも、自分で状況を把握しているのであれば、尋ねませんよね?  【問題点】 間違いなく状況を把握していません。把握できていないこと自体も問題なのですが、より問題なのは、自身の立場にプラスなのかマイナスなのかによって態度を変えることが多いことです(ほとんどの場合、悪いほうに変えます)。 【個人的な解釈と意見】 個人的には嫌いなタイプですが、世渡りだけは人一倍上手で、上手く行った成果は自分の手柄、不始末は他人(部下・実務担当者)のせいにすることが多いと言えます。そのため、マイナスとなる事項については貴方にお鉢が回ってくる可能性が高いので要注意です。もし尋ねられたら、「責任者(管理者)として把握しておられますよね? 私は状況に基づいて指示を受ける立場ですので、何とも言いかねます。」とキッパリ言いましょう。ただ、後日に貴方に降りかかる災難等については一切責任を負いかねますので、悪しからず。 ● 口癖のように「リスク云々」を言いたがる奴 【背景】 何かにつけて「うちのポリシーだ」と言いたがる奴と同様のパターンで、何かにつけて「それはリスクだねー。」とか、「それって●●にリスクがあるのでは?」とか、あたかも自分は分かっているというフリでうんちくを言いたがる奴のことです。 【問題点】 大方の場合、そいつ自身が知っていることは言葉だけで、実際の運用としてのリスクマネジメントを知っていることはありません。自分主導で行うことが無いということを前提に格好つけているだけと思ってよいでしょう。 【個人的な解釈と意見】 「●●さん、それでは、この件のリスクマネジメントを主導していただけませんか?」と切り出してみては、いかがでしょうか。たぶん、何だかんだ言って、逃れることを言い出すとは思いますが、ちょっとでも“あたふた”した姿が見れれば、それはそれで「やっぱりな。ざまーみろ!」と、ちょっとは我慢できませんか? その程度のことでも、何となくスッキリ感が味わえません? 筆者、性格悪いんで、結構この手の対応をしていたりします。ただ、こんなことをしていると、間違いなく嫌われます(場合によっては干されます)ので、その点は了解して実行してくださいね。 ● 知ったかぶりして“トレンディーな用語”を使いたがる奴 【背景】 前項の「リスクマネジメント」もそうですが、何かにつけて、「Quality Culture」とか「Quality Metrics」だとかといったトレンディーな用語を使いたがる奴のことです。  【問題点】 率直に言って、用語を知っているというだけで意味は理解できていません。単に知ったかぶりしたいだけで、「私は君と違って色々と勉強してるからねー。」とマウントしたいだけです。 【個人的な解釈と意見】 前項同様に、「すいません。勉強不足でおっしゃった言葉の意味が分かりません。どういう意味ですか?」と尋ねましょう。せいぜい、「そりゃ、こういう意味だよ。」とネットのどこかに書いてあるような定義っぽい言葉だけで終わるでしょう(「えっ!」とどぎまぎするようであれば最悪です)。そしたら、次いで「それは具体的には、我々(当社・当部署)としては、どのように何をすれば良いのでしょうか?」と確認しましょう。大方は、「それを考えるのが君の仕事じゃないか、勉強しろよ!」ってな調子で逃げるんじゃないでしょうか。 過去にもこの手の状況に何度か遭遇しておりますが、ほとんどの場合、用語の真の意味や目的は理解しておらず、格好つけて言っているだけです。もし本当に理解した上で、それを自社・自部署に活用しようと考えているのであれば、「●●について、こんな形で少しずつやっていきたいと思うけど、君はどう思う?」といった具体的な形で相談して来るはずです。 ● 教育訓練不足だとか強化するのだと言いながら、絶対に自分が講師にはならない奴 【背景】 何か不備があると口癖のように「これは教育訓練が足らないからだ。」とか、「これは教育訓練を強化する必要があるな。」と言いつつ、(自身が教育訓練責任者でない場合は)教育訓練責任者に振るだけで、自分では決してトレーナーとして動かない奴のことです。 【問題点】 教育訓練責任者自身に問題がある場合もありますが、教育訓練の内容によっては、他者に振るだけでは済まされず、該当する業務の責任者あるいは管理者として自らが動く必要がある場合もあるはずです。 《注》教育訓練責任者自らがトレーナーとしてすべてを実施しなければならないと思い込んでいる会社様を見かけることがあります。ハッキリ言います。製造や分析の技術的なことまで出来る訳ないでしょ。あくまで、教育訓練責任者の役割は、年間計画・報告・適材適所の資格要件といった教育訓練の管理に対する責任です。 【個人的な解釈と意見】 この手の輩、口だけで手を汚さないタイプです。ご本人、自分では「分かってる、分かってる。」と言いつつ、実は何も分かっていないことが多いです。要は、「しない」のではなく、「できない」と言ったほうが正しいでしょう。筆者の知る限り、この手の輩、結構多いので、ぜひ講師を務めさせてみてください。本人のレベルを自覚させることが、組織としてのレベルアップの近道ですし、Quality Cultureのベースだと思います。ちなみに、言わずもがなですが、受ける側と教える側とでは、段違いのレベルが求められます。 ● 自分の肩書をひけらかすくせに責任や管理という意味を理解していない奴 【背景】 ずばり、「無責任」とか「管理能力なし」という言葉がぴったりの奴のことです。 【問題点】 この手の責任者・管理者、プライドだけは人一倍高く、マウントすることを生きがいとして自己満足で生きています。しかし、一方で自身・自部署の業務内容を理解していない(認識さえしていない可能性すらあり)ため、周囲の人間はただひたすら困ったちゃん状態にさせられることです。 【個人的な解釈と意見】 この手の輩、自身では気づいていないと思いますが、学歴偏重や偏差値による出身大学といった差別意識が根底にあるかもしれません。本人にとって重要なことは、実質的な能力ではなく、あくまで表面的に見えるものなのでしょう。相手するだけ時間の無駄ですね。大事なことは、貴方自身がこの手の輩にならないようにすることだと思います。 ● うちはMinimum Requirementでいいからと言う奴 【背景】 改善・向上のためのリソース配分や投資をお願いすると、必ず「うちは法的違反にさえならなきゃいい。Minimum Requirementでいいから。」と平然と言う奴のことです。 【問題点】 GMPの責任者や管理者と言うよりは、むしろ会社経営者に多いパターンです。あくまで大事なもの、優先すべきは利益というパターンでしょうか。 【個人的な解釈と意見】 こういう会社に改善や向上は期待できません。何か問題等が発生すると、表向きの組織改編やメンバーチェンジはしますが、あくまで行政や業界、さらにはマスコミ等へのアピールが目的で、リソース投資もその分だけで、実態としての改善等の中身は???です。そもそも、この手の会社、社長を筆頭に自分に問題があるかもしれないという発想は皆無でしょう。常識的に考えても、それじゃ治るはずありませんよね。 ちなみに、コンサルタンテーションやセミナー講師を務めていることもあってか、この言葉、実際に何度か聞いたことがあるという現実が恐い。しかも、率直に言って、当発現の会社様、その時点でお世辞にもフルと言えず、むしろ明らかに不十分で「お宅、ヤバイですよ!」と言わざるを得ない状態であったので尚更である。 GMDPのプロとして言います。Minimum Requirementって聞こえは良いですが、フルに実行できる者(or 実行している者)だからこそミニマムが分かるのであって、フルを理解しようともせず、また実施したことも無い者が、何をもってMinimum Requirementだと言っているのでしょうか。その時点でアウトだと思うのですが・・・。 いかがでしたでしょうか。「うちにもいるわー!」と思うのであれば、マジに大問題と言わざるを得ません。被害者の立場にある読者の方へは、「お気の毒に!?」という言葉をお贈りします。どう対処するかはご自身で悩んでください。加害者の立場にある読者の方へは、「俺のことかもしれない!?」と少しでも早くお気づきになっていただきたいものです(が、俺のことじゃないと思っての結果が現在でしょうから、たぶん無理でしょうねー)*4。これこそが本当の「自己点検」なんじゃね、とは思うのですが・・・*5。 責任者や管理者、大方はビジネス上の上司であったり管理職であったり、少なくとも力関係としては上の立場でありますので、マジ困ったちゃんですよねー。異動や退職を期待したところですが、居心地が良いこともあっての現在の立場でしょうから厄介ですね。でも、悪い力が蔓延ることだけは避けたいですよねー。 えっ、何か良い対策法は無いかって? あるくらいならば、既にどうにかなってるんじゃないですか? 無いが故に行政も困ってるという状況が垣間見えません? 「コンプライアンス」なんて言葉で何気なく、さり気なく伝えてるじゃないですかー。そのくらい分かってあげてくださいな。正直言って、患者様に影響を及ぼさない社内の範囲であれば、筆者からすれば他人事でしかありませんので、ご自身で対処法はご検討ください。冒頭でも言ったでしょ。「他意も悪意もありません」ってね。だから、対処法もありません。 しかし、一方ではGMP・GQP・GDP等を超えて、会社の上司(管理職?)という捉え方でお読みいただくと、「これ、どうみても俺の上司だわ!?」と実感として受け止め易いかもしれません(実はそのつもりで書いてたりして・・・)。と言うことで、次話では、ずばり「お宅にはこんな人いませんか?/上司・管理職編」として、マジ困ったちゃんを多数登場させたいと思います。 では、また。See you next time on the WEB.   【徒然後記】 ディスクオリファイド店員(店員失格) 第41話「教育訓練・後編」の徒然後記「クオリファイド店員」では、コンビニ店員について述べた。今回は、クリーニング屋さんの「こんな店員っているんだ!?」と思ってしまった話である。 クリーニング屋さん、皆さんご存知か否かは計り知れないが、高級ブランド品を扱ってくれる店は結構限定される。ある日、アルマーニのジャケット(先だった家内の好みです、すいません)をクリーニングするために、ブランド品も取り扱ってくれる某大手チェーン店に行った。店に入った瞬間に驚いた。その店員、20代と思しき男性で、率直に言って、新宿歌舞伎町のキャッチバーの客引きみたいでクリーニング屋さんに全く相応しくない雰囲気であった。偏見では無く事実として、クリーニング屋さんの店員って、30代半ば以上の女性の方が圧倒的に多く、若い男性というのは初めてであった。 私「これ、ハイクラスでお願いします。」 店員「これ、ブランド品なので、(それ読めと言わんばかりに)そこに書いてあるように何かあっても補償効きませんが、いいですか。」 そこには「高級ブランド品の場合、万が一の損傷が生じた場合の補償はご容赦願います。」との表示があった。 私「弁償については了解しますが、謝罪もないんですか?」 店員「そこに書いてあるでしょ。なんで謝罪しなきゃならないの!」 私「いや、弁償と謝罪は別でしょ。普通、「申し訳ありませんでした。」くらい言うんじゃないですか。」 店員「わかんない奴だな。そこに書いてある通りだよ、なんで謝らなきゃならないんだよ。」 私「別にあんたに洗濯頼んでいる訳じゃないよ。お宅の会社に頼んでいるだけだし、確認しているだけだよ。あんた、客に対する態度じゃないよ!」 店員「帰れよ!」 正直、呆れ返ったが、他を探すのも面倒なので頼んで帰った。 後日、引き取りに行った際も、また別件で行った際にも、彼はいなかった。想像するに、他の客にも同様の応対で、結局クビになったものと想像する。店内には、クレイマー対応もあって監視モニターも付いているであろうし、実際にクレームがあれば本社筋で確認が入るはずである。 「お客様は神様です。」として特別扱いする必要はないが、常識的な応対は必要であろう。クリーニング屋さんのバイト店員の話ではあるが、医薬品であっても、直接/間接を問わず、場合によってはモンスタークレイマーもいるが、それでも常識的・良識的な応対は必要と思う次第である。 彼のような者でも雇用時には“trained”されていたものと推測するが、“disqualified”という残念な結果と言うべきかもしれない。製薬企業にあっては、取り扱う物が生命に関わる医薬品である。あくまで“qualified”されていなければならないと肝に銘じたい。 -------------------------------------------------------------------------------------- *1:(天の声)お前、はなから書くつもりでいたんじゃろうが! (筆者)少しはそのつもりではいたけど、製造部門編の人気が今一つということも考えられたからね。さすがにキッパリ言うのは気が引けるじゃない。 (天の声)お前に「気が引ける」なんて、人間らしい気持ちがあるとはなー。 (筆者)うるさいやっちゃなー! その言葉、あんたにそっくり返すよ。 (天の声)おい、お前! 神様に向かって「あんた」呼ばわりはないじゃろうが。 (筆者)最高に丁寧に言っても、「あんた」レベルだろーが。 (天の声)天罰じゃー! (筆者)ギャーーー!   *2:(天の声)自戒の念? 絶対にありえないわ! (筆者)あるよ、失礼な!  (天の声)お前、生まれてこのかた、自戒だとか反省だとか、したことないじゃろうに。 (筆者)何ちゅーこと言うんだよ! 自戒と反省の塊だわ。 (天の声)ほっ、ほっ、ほー。新型コロナウイルスのせいで、世の中の定義が変わったんかなー。それとも、元々おかしいお前の頭がとうとう狂ったか!? (筆者)ホントの神に代わって天誅じゃー! (天の声)ギャーーー!   *3:本小見出しのPart 1については、「第29話:お宅にはこんな人いませんか?/QA編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=9065]を参照のこと。   *4:本話を読んで真剣に悩んでくれるような責任者や管理者であれば、改善の余地ありで問題があるとは思えません。ハッキリ言って、問題ありの責任者や管理者は、本話どころか、各先生のアーティクルなどにも目も通さず、「自分に問題は無い」と思い込んでいると思います。   *5:(筆者)こういう輩、どこの会社にも一人や二人はいるんだよねー。天の声さん、こういう輩に天誅を下しては? それが世のため、人のため、なんじゃね。 (天の声)おっ、お前にしちゃ、結構マトモなこと言っているの―。ワシも天誅を下したいんじゃが、この手の輩の力、思いのほか強いんじゃよ! (筆者)あんた、マジ役に立たないやっちゃなー。 (天の声)取り合えず、お前に天誅! (筆者)ギャーーー! 

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2022/05/13 製造(GMDP)

ドマさんの徒然なるままに【第41話】教育訓練・後編

[https://s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/fs.one-cmp.com/doma_01_2_cc24e094e5.png] 第40話:教育訓練・後編 後編のはじめに 本話は、前編(第40話)の続き、後編です。前編の冒頭でも述べましたが、本話、ほぼ間違いなく異論・反論を唱える方が出てきて炎上しそうなので、はじめに述べておきますが、すべて筆者自身の解釈による個人的意見、すなわち私見です。特に、この後編は、自分で言うのも何ですが、かなりハチャメチャなことを、どぎつい言葉で述べています。ただ、書いている本人としては、製薬業界に長く在籍し医薬品の品質保証に関係する“一社会人”として、しかも一時期はそれなりに責任のある立場にいた者として、真剣に語っているつもりです。 ちなみに、本話は、『勝手にGMP論』シリーズ*1の第8弾(カミングアウト版を除く)であり、章番号も含めて前編からの続きとして書いておりますので、必要に応じて「第40話:教育訓練・前編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=13551]」をご参照ください。 なお、本話においては、品質に関わるGood Practices全体、具体的にはGMP省令・GQP省令・GCTP省令・GDPガイドライン・その他PIC/S GMDP等の総称として「GMP」と記しています。特定のGMPに言及している場合には、都度具体的に表記を施していますので、その点をご了承願います。   第5章:上級経営陣への教育訓練って?(前編からの続きとして) ここのところGMP違反に伴う回収や、またジェネリック医薬品関係では人員の能力を超える品目数に起因すると思われる不始末も多いですよね。行政も含めて、声高に「経営陣の責任」を問いかけ、「上級経営陣の教育訓練」云々を言い出している*2,*3。それ自体はその通りで結構なのだが、じゃー、具体的に何をするの? 「医薬品の品質はビジネスに大きく影響し、信用・信頼を失いますよ。GMPはその医薬品品質を保証するためのツールですし、そもそも法令ですからコンプライアンスしなきゃダメですよ。」とでも言うのだろうか。犯罪者とも言える儲け優先の恣意的な商売をしているのでなければ、そんなことは“言わずもがな”で承知(少なくとも認識)はしているんじゃないでしょうか*4。   第6章:伝え方を変えたほうかいいんじゃね? うーん、率直に言わせて貰います。上級経営陣だってバカじゃないんだから、そんなことは分かっていると思いますよ。むしろ、「お宅の製造販売している製品●●の回収ロット多すぎなんじゃないですか。その他にも回収品目が相当数ありますよね。回収ばかりしてたら、儲けよりも回収費用のほうがかかり過ぎて赤字になっちゃうんじゃないですか。それに加えて回収の影響が、欠品だとか出荷調整だとか、他社にまで影響させちまって、ドクターからも信頼を損ねてるし、お宅の信頼、がた落ちなんですよね。このまま行くと、他の製品も買ってもらえないんじゃないですか。」とか、率直に伝えたほうが理解し易いんじゃないかと思ったりします。 もっと具体的な内容が欲しいとでも言うのであれば、「回収の原因を考えたことあります? 承認書記載とは別の製造所からの原薬を使っていたとか、承認書記載とは異なる試験方法で出荷試験していたなんて論外で話になりませんよ。そんなことじゃなくて、GMP省令にも要件として書いてある、安定性モニタリングが規格割れしてるんですよね。普通、そんなことが起こらないように、申請時にプロセスバリデーションまでやって検証してるはずですよね。それで外れちゃうってどういうことですか*5,*6。こういう製造作業と試験検査の関係とか分かってます? お宅、製造現場をちゃんと見てます? そもそも、お宅、工場に何回足を運びました? ほれっ、出荷の際のバッチレビューってこんなことするんですけど、やってみてくださいな。大変な作業でしょ。時間かかるんですよね。でもレビュアーは、たったの■名しかいないんですよね。一方で、品目数は◆◆もあるんですよね。どうみても無理なんじゃないですか。悪いけど、いい加減にしかレビューしてないから、市場出荷された後で「えぇー!?」みたいなことが起こっちゃうんですよねー。」ってな具合の説明では、いかがでしょうか。 もっとキツイ言い方をお許しいただけるのであれば、「本社のデスクに座って、偉そうに「●●しろ!」なんて部下に言ってるだけだから、いつになっても改善が図れないんじゃないですか。そんなことじゃ、いつになっても治らないと思いますよ。」ってなことを伝えないとダメなんじゃないですか? と思ったりします。そして、こういうほうが、上級経営陣の教育訓練にはマッチしていると思いますが、いかがでしょうか。   第7章:上級経営陣のお仕事って利益を出すことなんじゃね? 上級経営陣って、簡単に言えば「役員クラス」ということですよね。となれば、彼らの役目は、会社の株価を上げて株主を含むステークホルダーに貢献することであり、自分たちの給与も一般の方々とは異なり、会社利益の中から分配するんですよね。少しでも儲けを増やして、(聞こえは悪いが)懐を肥やすことが目的な訳ですよね。 彼らの責務の観点からすれば、少しでも原価を下げて利益率をアップせざるを得ない。だからと言って品質の劣化に繋がるようなことは許されないですが、ギリギリOKならばそれで良いと考えても不思議じゃないし、普通はそうするんじゃないでしょうか。少しでも無駄なカネは使わない。それが経営者としての役割なんじゃないでしょうか。 こういった時に品質と相反する状況や考え方、悪い言い方をご容赦いただければ、打算的な考え方に対して、どのように対処するかが問われている訳ですよね。だとしたら、一般の作業従事者向けのGMPの教育訓練なんて、何の意味も無く、時間の無駄ですよ。「GMPの一般原則や目的」といった概念的なものについては無意味とは言いませんが、(第三者を前にしての建前は別として)原則や目的の先にある患者さんを見据えているとは思えないし、それを知ったところで「良きに計らえ!」で終わっちゃうんじゃないでしょうか。理解できるまで継続して実施する? 申し訳ないですが、相当暇な会社と言わざるを得ないような・・・。 Management Reviewの一環として製品品質の照査をして貰ってる、ってか? それはそれで結構なことです。でも、それって現状認識としては有用だと思いますが、日々チェックする訳じゃなく、あくまで年一回程度の現状把握にすぎませんよね。中長期的視点でのリソース配分といったものならばともかくとして、個々の問題提起に対して事の発端をどれだけ理解し、その具体的な対応策がどれだけ図られているか疑問なんですが。しかも当該担当の本部長クラスはともかくとして、経営陣全体にどれだけ共有化されているかどうかも疑問ですし。誰だって自分の責任が問われるような自本部や自担当部門の不備・不具合はあまり言いたくはないですよね*7。しかも、内容によっては、事後の話となってしまうため手遅れになるんじゃないでしょうか。製品品質の照査自体を否定つもりなどなく、それはそれでGMP要件としてもPQS要件としても、また経営的な目的としても必要かつ重要と思いますが、教育訓練の1つの題材や資料にはなっても、教育訓練そのものとは別の話(少なくとも別要件)のような気がします。   第9章:御託を並べたって逆ギレされるだけなんじゃね? 前章で述べたように、経営者には会社経営という大事な使命がある。メインはそっちだし、そっちをキチンとやって貰わなければ会社が潰れてしまう。もっと具体的に、GMP、いやもっと広く、医薬品の品質の保証ということが、どう会社の利益に影響するか、そして、さらに現代ではそれがマスコミのみならずSNSを通じてどのように拡散し、消費者(医療関係者や患者のすべて)の不安・不信に繋がり、ひいてはそれが風評被害であったとしても、会社への信頼にどれだけの影響が及ぶかを実害としての事例や体験を通して身をもって教えてあげたほうがベターだと思うんですけどね。 例えば、以下のような教育訓練なんて、いかがでしょうか。具体的な内容については、各社により検討していただくしかないですが、方向性は分かっていただけるんじゃないでしょうか。これが正しいとは思いませんが、正論を並べたところで効果が出るとは思えないので、勝手に列記してみました。要は、「カネ(費用)に換算しうるものについては。すべてカネに換算して伝え、目に見えない部分の労力については、どれだけの時間が発生するか(ある意味では人件費)について身をもって体験させること」と言えます。 [あくまで私見で一例です] ・製造コスト vs. 製品回収とそれにかかる費用、さらに信用・信頼係数~実際の事例を基に数値が出せるのであれば、より効果的と考えます。 ・製造記録のレビユー&試験検査記録のレビユーにおける不備チェック(間違い探しのようなもの)の手間 vs. 人員数の差~練習用の各記録を準備し、やらせてみて、その時間と正解数、要は実体験として分からせる。 ・上記の製造記録および試験検査記録、その他の環境記録等のレビューにおける手間~各部門責任者の記録レビューやQAによる出荷レビュー(バッチリリース)がどれだけ大変で市場出荷に影響するかを実体験として分からせる。 ・対応で発生する時間と労力を人件費に換算~実際の貴社での対応にかかった時間・人員を数値化し、人件費に換算して示す~トレーナーがクレイマーに扮して、その対応を体験させるのも一法かと思います。 ・回収(場合により苦情を含む)のたびに発生する無駄なSOP改訂や教育訓練の時間と労力を人件費に換算する、と共に製造コストおよび産廃処理費用などの実費も含めて損失分として示す~製品が市場のどこまで進んでしまったかに依存しますが、大方は経営陣の想像以上の実費が発生しているはずです。 ・教育訓練にかかる手間(資料準備・開催時間・評価)を費用に換算、さらに問題児の更生(再教育等)にかかる手間に言及~ただし、一番の問題児が当該経営陣の可能性あり(高い?)。 ・(もし製品品質照査の資料を教育訓練に用いるのであれば)資料内の事項についてのワークショップ~改善策を議論させることで身近な問題と認識させ、かつ必要なリソース配分を意識・検討させてみたい。出来れば経営会議の俎上に上げるまで持って行ければ最高だと思います。ちなみに、このワークショップ的手法、理解促進はともかくとして、経営者間の認識のズレについての調整には使えるように思います。 こういった現実的な数値(コスト)や実体験が物を言うような気がします。特に体験型については、「口で言っても分からない者に対しては体で分からせる」のが手っ取り早いんじゃないかと思うのです。時と場合(上級経営陣の“質”)によっては、リスクマネジメント演習として、多少の“騙し”も含めて、この手の損益としてやらせることも必要かと思います。結果として少しでも効果があれば、中身の無い、あたかも記録書作成を目的としてるんじゃないかと疑ってしまうような形式的な教育訓練よりも遥かにマシなんじゃないでしょうか。もし「やってみたい」と自ら手を挙げるようであれば、その時点で合格(そういうプラス評価の仕方もあり)だと思います。たぶんやらないだろーなー、とは思っているのですが・・・。 可能であれば、年に1回とかは実施して貰いたいものです。ただ、効果的なのは、回収騒動が起こった場合、結構ヤバイ苦情が入った場合といった現実の問題が発生した時がチャンスかと思います。でも、それを了承して受講するような上級経営陣であれば、かなりマトモにも思えますけど・・・。   第9章:一筋縄でいかない方々を相手すると思ったほうがいいんじゃね? 上級経営陣って頭も切れるし、経営的な手腕も凄いものを持っている。だからこそ現在の立場にいる訳ですよね。でも、医薬品の品質に対してすべてを承知している訳じゃないですし、患者救済こそ我が命だとする神様・仏様のような方々ばかりという訳でもないですよね。優秀で人の上に立つ立場になった方々ですから、非凡であるが故に、良い意味でも悪い意味でも、凡人からすれば一筋縄には行かない方々なんじゃないでしょうか。 「GMPやGQPは品質保証のためで、省令でも定められており、コンプライアンスが重要です。」なんて正論を言ったところで、「君がそんなことしか言えないから問題が発生してしまうんだよ。もっと具体的で適切な運用を図るのが君の仕事なんじゃないのか?」と逆ギレされるのがオチですよ。何事も相手の立場や性格をみて、ベスト、少なくともベターと思えるやり方を工夫しなきゃ。 えっ、うちのビッグボスは大丈夫だって? それは良かったです。でも、自慢することじゃなく、それが当たり前ですから。そこんとこはヨロシク! うちは聞く耳持たぬのラスボスだから口が裂けても言えないよなー*8、と思っている、貴方。そう貴方ですよ。それは、もしかしたらビッグリスクかもしれませんよ。いやー、別に脅している訳じゃありませんよ。世間を騒がせるような品質問題が無いことがフツーの状態だって言いたいだけですよ。一般の教育訓練と同じように、今度は上級経営陣への教育訓練だと称して山ほどの教育訓練記録を見せつけられても困るよなー、と思うだけです。あくまで上級経営陣については、御社として問題が生じていないという“結果がすべて”を物語りますからね。   第10章:正攻法がダメなら別の手を考えるしかないんじゃね? 賛同して貰おうなんて気はまったくありません。確実に言えることは、上級経営陣に正攻法かつ理屈のGMPなんぞ理解して貰おうなんて無理としか言いようがないということです。もし、正攻法の理屈のGMPを理解してくれる上級経営陣なのであれば、たぶん既に理解してくれているということであり、お宅は立派な経営陣がいていいですねー、と言うことです。そういう会社様は、今までも、そして今後も(行政やマスコミを騒がせる)品質問題を起こすことはないんじゃないでしょうか。 ハッキリ言います。不祥事を起こす会社さん、そう簡単に治らないと思います。それが証拠に組織再編だとか体制整備だとか言っておきながら、不始末を繰り返していません? 社長を筆頭に幹部全員を総入れ替えして別会社にでもすれば始末の悪い遺伝子が消えるかもしれませんが、ヒトの性格が変わらないように、会社の体質もそう簡単には変わらない(変えられない)んじゃないですかね?*9 国内外を問わず、“Quality Culture”なんて言い出したことが、会社の是正の難しさを承知の上での期待なんじゃないでしょうか。 前編では、「教育訓練」と訳している英語(ある意味、GMPとしての原語)の“train”は手段であって、その目的はあくまで“qualified”だと強調しました。しかし、上級経営陣に対する教育訓練って、一般職員に対する“train”とはちょっと違うような気がします。もし“train”が手段であるならば、そのやり方は、上級経営陣の立場によっても会社によっても異なるんじゃないんでしょうか。 ただ、目的である“qualified”については、その立場において具体的な内容は異なるかもしれませんが、それぞれにおける適格性は求められるんじゃないでしょうか。「医薬品は疾病で苦しむ患者さんのためにあり、それを少しでも緩和・救済することこそが製薬会社の使命である」としたら、“Qualified Manageenmt”の使命は言うまでも無いことですよね。 上級経営陣の方々がこんなアーティクルを読むとは思っていませんが、GMPとして上級経営陣の教育訓練が求められてきたから教育訓練を実施するとか受けるという受け身の姿勢ではなく、上級経営陣自らが自身に必要な知識や情報を前向きかつ主体的に受け、自身の使命を適正に遂行すること、その姿勢そのものが問われていると考えるべきだと思います。そして、そのやり方については、「私が理解できるまで徹底的にやってくれ。時間も可能な限り空けるから。方法はQAにお任せする。その評価も厳しくていいから、キチンとやってくれ。」でいいんじゃないでしょうか*10。 終章:Qualified Managementであれ! それを踏まえて、本話の総括を述べます。 GxPのいずれであっても、ガイドライン等に規定されている云々に振り回されるのではなく、規定を自分たちの仕事に如何に当てはめて使いこなすかを考えることが大事で、それが適正な運用であり、本当の意味でのコンプライアンスなんじゃないでしょうか? そこに導くことが、本当のtrainなんじゃないでしょうか? そして、それが満たされたことをqualifiedって言うんじゃないでしょうか? そうだとすれば、「上級経営陣の教育訓練の手段は一般職に対するものとは異なるかもしれないが、目的は立場こそ違えqualifiedすることで一緒である」ということです。 製薬会社、それが製造業者であれ製造販売業者であれ、資本主義社会の中でビジネスを行う以上、利益追求それ自体に口を出すつもりなどありません。ただ、規格は勿論のこと承認書記載事項に準じるなんてこと、GMPを筆頭に法令遵守なんてこと、コミットした上での許可や承認ですから当然のことであり、それを守れない(守らない)なんて、意図的な違反以外の何物でもなく、もはや犯罪と言わざるを得ません*11。どんな製品であれ、品質を犠牲にしてのビジネスなんて在り得ません(ハッキリ言って詐欺です)。まして健康さらに生命を左右する医薬品ですよ。原点に戻って、「医薬品の品質は安全性と有効性の源であり、ヒトの生命に関わる。また生命に関わるからこそ安定供給が命綱となる。」ということを忘れないでください。そして、それを全うすることが「製薬会社としての正義」なんじゃないんでしょうか*12,*13。 先述のように、上級経営陣の方々がこんなアーティクルを読むとは思っていませんが、もしお読みいただく機会があれば、あるいは読者の中で上級経営陣に提示できる機会があれば、と言うことで、筆者から上級経営陣の皆様に、教育訓練のつもりで次のような言葉をお贈りします。 『ステークホルダーに感謝・信頼され、自社の利益を上げたいのであれば、品質に愛を込めてください! あなたの会社のクスリで命が救われたと感じる方が必ずおられるのですから。』 最後までお読みいただいた方々に感謝いたします。 では、また。See you next time on the WEB.     【徒然後記】 クオリファイド店員 この数年、近所のコンビニの店員に外人さんが多くなった。日本生まれなのかもしれないし、ハーフなのかもしれないが、見た目には、もろ外人さんに見える容貌の方である。でも、ハッキリ言って、この手の外人さんのほうが、日本語も丁寧で、対応がキチンとしているように感じる。 マニュアルがあって、そのマニュアル通りの対応だと思うが、よくよく考えてみると、コンビニに必要な要素って、「店舗」と「マニュアル(SOP)とレシート(売り上げ記録)」と「店員」と考えれば、GMPに必要な要素と同じような気がする。 最初の話に戻るが、コンビニの店員さん、その国籍や性別、さらに年齢を問わず、結構バラツキがある。すごく丁寧で親切な方から、こいつヤル気あんのか? と疑問を感じるような、精算時にエコバッグを拡げても「お入れしましょうか?」の一言もなく、しかも列には誰もいないにも拘らず目線だけは「早くしろよ!」と訴えかける奴である。 個人的にふと思う。“Not qualified(Disqualified)”って、コイツのことだ!! 教育訓練、バイトだって、それなりにやっているはず(と思う)。でも、ヒトの扱い、違った言い方をすればヒトの管理(ここはcontrolじゃなくmanageなんでしょうねー!?)って、性格や資質が伴い、とっても難しい。 でも別の見方をしてみると、マニュアル的にはどちらも“trained”されているんじゃないかと思う。でも、この違いって何なんだ!? 今回の教育訓練の話を書いていて気づいた。この差こそが“trained”と“qualified”の違いだと。 -------------------------------------------------------------------------------------- *1:『勝手にGMP論』シリーズ、第1弾から第5弾までは、以下の通りである。 第1弾:第5話「X+Yの悲劇 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5075]」 第2弾:第6話「Psの悲劇 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5212]」 第3弾:第9話「Sustainable GMP [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5606]」 第4弾:第10話「世界に一つだけの GMP [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5606]」 カミングアウト版:第14話「Into The Unknown [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=6219]」 第5弾:第18話「ミッション:ポッシブル [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=6972]」 第6弾:第27話「GMPの質・前編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=8621]」および第28話「GMPの質・後編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=8881]」 第7弾:第32話「品質道 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=10020]」 第8弾:第40話「教育訓練・前編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=13551]」   *2:上級経営陣の教育訓練に関係する本邦の通知等の一部を列挙する。 ・ 令和3年7月12日付 薬生発0712第2号「「医薬品の製造販売業者における三役の適切な業務実施に関する留意事項」の一部改正について」 https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/000804704.pdf [https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/000804704.pdf] ・ 令和3年7月2日付 薬生薬審発0702第5号・薬生監麻発0702第5号「医療用後発医薬品の承認審査時における新たな対応について」 https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T210706I0010.pdf [https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T210706I0010.pdf] ・ 令和4年1月31日付 事務連絡「医薬品の製造業者における製造・品質管理体制について」 https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/cmsdata/5/3/7/5370df85c966de69149cb0e69fe5f7ef.pdf [https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/cmsdata/5/3/7/5370df85c966de69149cb0e69fe5f7ef.pdf]   *3:教育訓練とは別の話とはなるが、上級経営陣に相当する者へのクオリフィケーション(少なくとも筆者はそう考える)としては、以下のような通知が発出された。 ・ 令和4年4月28日付 薬生安発0428第2号/薬生監麻発0428第8号「医薬品製造販売業者及び医薬品製造業者に対する調査への責任役員の同席について」 https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T220502I0040.pdf [https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T220502I0040.pdf] ・2022年4月28日付GMP Platformトピック「【重要】 厚生労働省/医薬品製造販売業者及び医薬品製造業者に対する調査への責任役員の同席について」 https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=13814 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=13814]   *4:リスクマネジメント、ナレッジマネジメント、コンプライアンス、ガバナンス、そしてヒト・設備機器のクオリフィケーションといったことが欠如するとどんなことが起こるのか!? 業種こそ違えど、今般の知床半島における観光船遭難事故は、それを如実に物語っている。他山の石として自身を律するか、対岸の火事として無視するかは、貴方しだいですが、会社の命運は、そんなちょっとしたことにかかっているんじゃないでしょうか。   *5:具体的には「第34話:不可解なPV [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=11070]」を参照のこと。 プロセスバリデーション(あくまで実機・実スケールが原則)と長期安定性試験(ジェネリック医薬品の申請用加速試験ではそもそも限界あり)と承認申請書データの科学的整合性を踏まえた上で安定性モニタリングをキッチリとやっていない限り、安定性モニタリングの規格割れは延々と続くことが危惧される。   *6:承認書と実態との齟齬については大問題であり、明らかに違反行為であるが、安定性モニタリングの規格割れによる回収については、齟齬回避で解決するものではない。もろ勝手な言い分だが、ロット数のみならず複数品目での回収が多い場合、承認書自体の疑義(少なくとも不備)を感じる。規制当局として、該当する製品の設備のクオリフィケーション(品目違いも同一設備の可能性が高いと推測する)とPVについてのデータと評価(規格設定と合格判定の根拠、さらにreproducibilityとrobustnessには注視する必要がある)、そのPV品の安定性試験(安定性モニタリングに限定されない)、それらを含む承認書における各データについて再調査を実施したほうが宜しいように思う。   *7:今般のロシアによるウクライナ軍事侵攻におけるプーチン大統領への戦果報告はそれを如実に物語っている。   *8:ラスボスを相手にするには、上記の注釈*7のような現象が生じると考えられる。ときに内部告発があった場合、根拠は無いが、その背景には、程度はともかくとして“ハインリッヒの法則”と同様の隠れた諸問題があると推測される。特に、地方の製造所であれば、転職覚悟での内部告発は転職先も少ないことから、よほどの正義感に燃えない限り内部告発そのものがし難いと言わざるを得ない。   *9:何となくだが、原発で「改善対策」と称しながら不祥事を繰り返す電力会社に似ているように思える。   *10:ここまで言い切ってくれる上級経営陣であれば、既に“qualified”されているような気がする。   *11:乱暴な言い方をお許しいただければ、意図的な違反ともなれば悪意の程度の差こそあれ「偽造薬」と同じです。   *12:医薬品製造業者・製造販売業者が、本話で述べたい「製薬会社としての正義」を全うしてくれていれば、改訂通知内に、これ見よがしとも言える「リスクの高い製造所については、原則、年1回以上の無通告調査を行う。」といった内容を追記する必要もなかったような気がしてならない。 ・ 令和4年3月17日付 薬生監麻発 0317 第5号「GMP調査要領の制定について」 https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T220323I0010.pdf [https://www.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T220323I0010.pdf]   *13:日本製薬団体連合会・品質委員会としても、さすがに放っておけなかったということでしょうか。 ・ 2022年3月29日付 日薬連発第234号「品質問題事案の再発防止に向けた取組みの周知徹底についてのお願い」 http://www.toku-seiyakukyo.jp/data/drug_news/2022/1_16485279473859.pdf [http://www.toku-seiyakukyo.jp/data/drug_news/2022/1_16485279473859.pdf] ・ 令和4年3月29日付厚生労働省医薬・生活衛生局監視指導・麻薬対策課 事務連絡「品質問題事案の再発防止に向けた取組みについて」 http://www.toku-seiyakukyo.jp/data/drug_news/2022/1_16485334184103.pdf [http://www.toku-seiyakukyo.jp/data/drug_news/2022/1_16485334184103.pdf]

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2022/04/08 製造(GMDP)

ドマさんの徒然なるままに【第40話】教育訓練・前編

[https://s3.ap-northeast-1.amazonaws.com/fs.one-cmp.com/doma_01_2_cc24e094e5.png] 第40話:教育訓練・前編 序章 本話、ほぼ間違いなく異論・反論を唱える方が出てきて炎上しそうなので、はじめに述べておきますが、すべて筆者自身の解釈による個人的意見、すなわち私見です。製薬業界に長く在籍し医薬品の品質保証に関係する者として、行政・企業を問わずセミナーや各専門誌でGMP等の教育訓練が問われ、また不始末をしでかした会社さんからは改善対応の一環として教育訓練の充実を述べていたりするのを垣間見て、思うところをぶっちゃけて言うものです。 ちなみに、本話は、『勝手にGMP論』シリーズ*1の第8弾(カミングアウト版を除く)です。しかも、自分で言うのも何ですが、本話についてはどこまで医薬品の品質保証の運用に役立つかさえも疑問です。ただ、筆者としては真剣に語っているつもりです。 なお、本話においては、品質に関わるGood Practices全体、具体的にはGMP省令・GQP省令・GCTP省令・GDPガイドライン・その他PIC/S GMDP等の総称として「GMP」と記しています。特定のGMPに言及している場合には、都度具体的に表記を施していますので、その点をご了承願います。   第1章:そもそも教育訓練って何なんだ? 教育訓練って、GMPの必須要件として出て来ますね。じゃー、この教育訓練って、何のためにあるんでしょうか? 手違いなく作業を行うため。正解! その通りですね。手違い防止は、GMP三原則(人為的な誤りを最少限にすること/汚染及び品質低下を防止すること/高い品質を保証するシステムを設計すること)のトップに出て来ますよね。一方で、GMPの基本要素って、覚えていますか? 「施設(設備機器を含むハードウェア)」と「文書(SOPと作業記録といったソフトウェア)」と「職員(直接間接を問わず作業に関係するヒト)」ですよね。と言うことは、教育訓練って「ヒト」のために行うことになりますよね。ただ、対象がヒトだと、性格や感情といった管理(control or manage?)困難な要素も踏まえての対応が必要になるということになり、困ったちゃんですよね。 教育訓練が必要なことは理解できますが、この管理困難な要素も踏まえて、じゃー、具体的に何をすればいいんでしょうか。相手が性格と感情を持つ“いきもの”ですから、一筋縄では行かないですよね。その場の状況、さらに悪いことには相手によっても変わりますよね。そもそもの教育訓練って何なのか? その原点と言うか、求められている本質について考えたことありますか?   第2章:日本での教育訓練って、英語では何になるの? 教育訓練に相当する英語って何だと、ふと疑問に思ったりする。GMP自体が元々は米国からの輸入物、サリドマイド事件を契機に法制化されたとされているが、そのベースとしては米国軍用規格を参考にしたとかという話もある。米国cGMP*2を含め欧米のGMPやGDPでは確かに「train」という用語が使われる*3。でも、「train」は通常の場合、日本語訳は「訓練」に相当するんじゃないか? 「教育」という日本語に対しては、通常「educate」なんじゃないか? でも、なぜかGMPガイドライン等では「train」しか出て来ない。 ちなみに、ネットで調べると「train」は「特定の目的を達成するために教える」という意味らしい。一方で、「educate」は「長期的に教育を施す」ということらしい*4。さらには「teach」や「instruct」っていう言葉もあるが、こちらは「(教師が学問や知識を)教える」や「指導する」ということになり、確かにGMPに向いている言葉ではないと感じる。GMPとしての作業が対象だし、米軍規格が由来だと言われれば、確かにGMPには「train」がマッチしている。 じゃー、誰が「教育訓練」って訳したんだ? GMPが日本上陸したのは1980年代。当時の日薬連メンバーや厚労省スタッフが検討した結果として、「教育訓練」としたものと想像するが、(後述するように)日本文化の背景や当時の社会状況も踏まえて訳したのであれば、絶妙とも言える。   第3章:文化の違いもあるんじゃね? 最近はかなり変わってきたものの、日本の就職、本質的には未だに終身雇用で年功序列がベースの社会だと思う。また学校の教育の在り方も、訓練的なものよりも座学としての教育、古い言い方をすれば「寺子屋」的な進め方で、こちらを重んじているんじゃないかと思える。 誤解を招く言い方とはなるが、正直に本音を言います。GMPを知っているとか、GMPに基づいてやっているとかよりも、手違いもなく、目的とする品質のものをちゃんと造ってくれていればそれでいいんじゃないでしょうか。本来の教育訓練って、そんなものなんじゃないかと思っています。GMPだから教育訓練を施す訳じゃないはず。昔の職人さんは、徒弟制度の中で「石の上にも三年」と耐えながら、“修練(まさにtrainedでqualified)”されてきたんじゃないでしょうか。そもそも“職人芸”とか“マイスター”なんてことに魅力を感じてしまうこと自体が、日本人の心のどこかに残っているんじゃないでしょうか。現在求められるGMP要件からすれば程遠い方法だとは思いますが、そんな風にも思えてなりません。 失礼な言い方とはなりますが、分厚い教育訓練記録だけが目立ち、なんと中身の薄いことか、と感じる会社さんが多すぎるように思えます。知識としてのGMPは教えていても、それが何のため、誰のためのもので、どのように影響しているかが窺い知れないのです。極論を言えば、GMPを知らなくとも、やるべきことをシッカリやってくれたらいい。本来、GMPで求められる教育訓練、trainとは、作業者がqualifiedされているかどうかならば、自身の作業が確実にできること、しかしできないと何が起こり、どんなことになってしまうのかを伝えるべきなんじゃないかと思ったりするのです。「あなたの不始末で製造された品質不良のクスリをあなたのご家族に投与しちゃいましたよ。身体に重篤な問題が生じるから回収だなんて、今さら言われたって困るのはこっちですよ!」となったら、どう思います? 手抜きも間違いもしないように注意するんじゃないですか? とてもシンプルなはずなのに、なぜか大義名分を付けた話なっているような気がしてなりません。分厚い教育訓練記録よりも、ここ一番の的を絞った(的を射た)教育訓練があるんじゃないのか、とそう思うのは筆者だけですかね?    第4章:そもそもGMPやGDPのガイドラインのコンテンツとしての「教育訓練」ってちょっと意味が違うんじゃね? そもそも論で恐縮ですが、欧米のGMPやGDPに中に「Train(ing)」という章はなく、「Personnel(職員)」という章の中の一部の関連項目として“train(trained, training)”という言葉が出て来る(他にも出現はするが・・・)。ただ、ここでの“train”の意味合いは、教育訓練はあくまで手段という使い方であって、目的ではない。目的はたった1つ、「ヒトのクオリフィケーション」なんじゃないですか? 実際、「Personnel」の章の中には、“Personnel Qualifications(しかも複数形である)”として明記されていたりする。要は、“Qualified”されているか否かを目的とし、その評価を問い正しているんじゃないですか? この点が本邦のGMP省令等と若干ニュアンスが異なる点であるように思える。が、実は一番問題な点なんじゃないかと思ったりする。 別に本邦のGMP省令等を否定するつもりなど毛頭ございません。本邦の「職員」と「教育訓練」に関する各章でも、要件として求めていることは“qualified”であり同じだと思います。ただ、もろ個人的な感覚に過ぎませんが、なんでヒト(GMP省令の製造管理者、GQP省令の三役も含む)に関する事項と教育訓練に関する事項を離れ離れの別章に規定したんでしょうかね? “能力”と記された資格要件(英語で言えば、qualifiedのことであろう)の話と“業務に関する(必要な)知識と技術の習得(英語で言えば、間違いなくtrainのことであろう)”との関係を分かり難くさせてしまってはいませんか? 悪く言えば、“qualified”という目的と“train”という手段を、形式的な“見た目の教育訓練”として混同させてしまっているのではないか(口の悪い筆者的に言えば、「教育訓練の逸脱」)という疑問を感じさせるのです*5。 そのため、規制当局としての思いとは裏腹に、本来の教育訓練の目的である“qualified”よりも、手段としての(もっと悪く言えば、実施したという既成事実としての)教育訓練に目が向けられ、“質”より“量”になっている印象を受けてしまうのです*6。はい、言い過ぎです。でも、筆者だけでなく、そう感じる方が少なからず居られるような気がしてならないのです。もう一度、原点に戻って、GMPで求められる教育訓練って、あるべき姿の職員って、何なのか考えてみませんか? 少なくとも、製品を受ける側(患者のみならず医師・薬剤師を含む使用者、少なくとも医療関係者は科学者でもある)にすれば、GMPかどうかはどうでも良く、品質を保証して欲しい。そうすれば、安全性と有効性は確保されるよね、(承認書記載事項に準ずることは当然とした上で)科学的に品質不良の懸念が無いのであれば回収も生じず安定供給できるよね、っていうことだけじゃないのでしょうか。    第5章:上級経営陣への教育訓練って? ここのところGMP違反に伴う回収や、またジェネリック医薬品関係では人員の能力を超える品目数に起因すると思われる不始末も多いですよね。行政も含めて、声高に「経営陣の責任」を問いかけ、「上級経営陣の教育訓練」云々を言い出している。それ自体はその通りで結構なのだが、じゃー、具体的に何をするの? 「医薬品の品質はビジネスに大きく影響し、信用・信頼を失いますよ。GMPはその医薬品品質を保証するためのツールですし、そもそも法令ですからコンプライアンスしなきゃダメですよ。」とでも言うのだろうか。犯罪者とも言える儲け優先の恣意的な商売をしているのでなければ、そんなことは“言わずもがな”で承知(少なくとも認識)はしているんじゃないでしょうか。 うーん、率直に言わせて貰います。上級経営陣だってバカじゃないんだから、そんなことは分かっていると思いますよ。じゃー、どうする?  続きは、第41話の後編で。。。   【徒然後記】 ひまわり 映画「ひまわり」、マルチェロ・マストロヤンニとソフィア・ローレンが主演した、1970年、筆者が高校1年のときに公開されたイタリア・フランスの合作映画である。監督はヴィットリオ・デ・シーカ、音楽はヘンリー・マンシーニという、当時では知らない者がいないほど有名な監督と作曲家である。冷戦期に旧ソ連(現ウクライナ)で初めて撮影された西側諸国の映画とされている。 第二次世界大戦中のロシア戦線で引き裂かれてしまった夫婦のラヴストーリー(悲しいままに終わります)なのですが、オープニングとエンドロールにテーマ曲の切ないメロディにのって、ウクライナの広大なヒマワリ畑の美しい場面が映し出されます。ネットで調べたところ、撮影は現在ロシアに制圧されてしまっている南部ヘルソン州あたりらしい。映画の中でのヒマワリは、厳しい環境の中でも陽を浴びて逞しく生きる愛と平和の象徴のように感じさせます。 ロシアとウクライナの国花、いずれもヒマワリ。過去の歴史はそれぞれにあるとしても、そんな兄弟とも言える国どおし。現実に親戚や友人が両国にまたがって生活していたりする。そんな中での理不尽とも言える一方的な軍事侵攻はやるせないし許せない。政治的なことをコメントするつもりはないが、戦争は悲しみと苦しみしか生まない。あの素敵なヒマワリ畑が何事もなく残されることを祈りたい。 -------------------------------------------------------------------------------------- *1:『勝手にGMP論』シリーズ、第1弾から第5弾までは、以下の通りである。 第1弾:第5話「X+Yの悲劇 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5075]」 第2弾:第6話「Psの悲劇 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5212]」 第3弾:第9話「Sustainable GMP [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5606]」 第4弾:第10話「世界に一つだけの GMP [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5606]」 カミングアウト版:第14話「Into The Unknown [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=6219]」 第5弾:第18話「ミッション:ポッシブル [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=6972]」 第6弾:第27話「GMPの質・前編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=8621]」および第28話「GMPの質・後編 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=8881]」 第7弾:第32話「品質道 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=10020]」   *2:21 CFR Part 211 https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=211 [https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=211] Subpart B - Organization and Personnel  § 211.22 - Responsibilities of quality control unit.  § 211.25 - Personnel qualifications.  § 211.28 - Personnel responsibilities.  § 211.34 - Consultants.   *3:PIC/S GMP Guide Part I https://picscheme.org/docview/4588 [https://picscheme.org/docview/4588] CHAPTER 2 – PERSONNEL  Principle  General  Key Personnel  Training  Personnel Hygiene  Consultants PIC/S GMP Guide Part II https://picscheme.org/docview/4589 [https://picscheme.org/docview/4589] 3. Personnel  3.1 Personnel Qualifications  3.2 Personnel Hygiene  3.3 Consultants PIC/S GDP GUIDE https://picscheme.org/docview/3450 [https://picscheme.org/docview/3450] CHAPTER 2 PERSONNEL  2.1 PRINCIPLE  2.2 GENERAL  2.3 DESIGNATION OF RESPONSIBILITIES  2.4 TRAINING  2.5 HYGIENE   *4:参考としての一例 http://eitangotsukaiwake.suntomi.com/index.php?teach%2C%20train%2C%20educate [http://eitangotsukaiwake.suntomi.com/index.php?teach%2C%20train%2C%20educate]   *5:GMP監査として、本邦省令の条項に基づくチェックリストを用いて「あり/なし(Yes/No)」で行っている会社様にあっては、この条項建ての違いから、そのチェックの目的を見誤る可能性があるので要注意だと思います。 ちなみに、筆者は事前質問状を重視し、その回答から毎回チェックポイントをピックアップし、実地に際しては訪問時の質問と応対者の回答により臨機応変に対応していました。 《注》良いか悪いかは別として、Associate auditorを含む同行者には教育訓練(指導)の一環としてチェックリストを作成して貰っていましたが、Lead auditorとしての筆者自身は、彼ら作成のチェックリストを踏まえての内部事前打合せでポイントがインプットされるため、別途にチェックリストを用いる必要がありませんでした。   *6:企業間での監査や行政査察での教育訓練のチェックとして、記録確認ではなく、評価基準の設定根拠と適格性判定(間違っても自己評価による理解度ではない)に重点を置いてみては、いかがでしょうか。 個人的経験からは、唐突な質問に対する回答や求めた説明(ある意味ではインタビュー)には、当該製造所や応対者のレベルや現状が反映されていることが多いと感じます。一例としては、以下のようなものです。 ①「この教育訓練では何を教えたかったのですか? その際の評価として教育訓練責任者は何をもって理解したか否かを判定しましたか?」など~教育訓練責任者自身のレベルも同時に判定できます。ちなみに、SOP云々を言い出した場合、大方はアウトです。 ②「お宅は、製造部門の長として製造管理責任者という立場ですが、ご自身の立場としての業務を説明していただけますか? 製造記録の何をチェックしてOKとするのですか?」など~製造管理責任者自身のレベルが判定でき、そうなれば当該製造部門のレベルも推して知るべしとなります。 ③また、「あなた自身が部門長として講師を務めたことはございますか? その際は、何をテーマとしてどのように講義なり説明をしたのですか?」といった質問も効果的~当たり前ですが、講義を受ける立場と行う立場では、段違いの理解度が求められるので、そのレベルが一目瞭然となります。  

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2022/03/11 製造(GMDP)

ドマさんの徒然なるままに【第39話】お宅にはこんな人いませんか?/QC編

[https://fs.one-cmp.com/files/user/doma_01_2.png] 第39話:お宅にはこんな人いませんか?/QC編 「あー、そういうことってあるある!」、「そういう奴っているいる!」といった感じの話、具体的には、第29話「お宅にはこんな人いませんか?/QA編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=9065]および第35話「お宅にはこんな人いませんか?/製造部門編」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=11487]の続編です。品質保証部門、製造部門が出れば、普通に考えて、次は品質管理部門(Quality Control:QC)ですよね。ただ、本話での内容については、広義のQC部門ではなく、またGMP省令で言う品質部門でもなく、QA編との対比として試験検査業務に絞っての狭義の(ある意味古いパターンの)QC部門の意味合いとして記していますことをご了解ください*1。 ちなみに、前35話では「GMPのこと書いてないじゃねーか!」とお叱りを受けそうだったので、本話では少しマジメにGMPの話を書きましたので、ご容赦ください。 なお、誤解無きよう予め言っておきますが、他意も悪意もありません。あくまで、身近に“こんな奴”がいたりしませんかねー、いたら困ったちゃんですねー、というだけのことです。悪しからず、ご了承ください。 ● 不適合の結果が出ると、すぐにラボエラーにしたがる奴 【背景】 試験検査(以下、単に試験と記す場合あり)においての不適合、GMP的に言えば規格外試験結果OOS(Out of Specification)が出たとたんに、何も考えずに「それはラボエラーだな!?」と言い出す奴のことです。 【問題点】 ラボエラーと判定するには、当然のことながら、そのように判定した理由・根拠が必要で重要です。確実にラボエラーとしうる場合においてのみ再試験が容認されるとお考えください。 【個人的な解釈と意見】 出荷のための品質試験のような場合であれば、不適品として出荷できないことになります。そうしたくないから、取りあえず再試験に持ち込みたいという意図があるならば、最終的な判定の結果以前に、その解釈だけでGMP違反です。ただ、一番問題なのは、こういう輩に間違いなく言えることは、ラボエラーと称して、適合の結果だけを期待して再試験を実施したがる(実施する)ことです。 ● 不適合の結果が出るとすぐに再試験をしたがる奴 【背景】 上記の流れから、理由も根拠もなく、ただ不適合じゃ困るからとして再試験をしたがる奴のことです。 【問題点】 この手の奴、始末の悪いことに、単に再試験するのではなく、規格に入る適合の結果が出るまで再試験を繰り返す可能性があることです。 【個人的な解釈と意見】 こういう輩、自分の判断、やっていることに疑問を感じていないことが多いと言えます。ハッキリ言います。「あんた自身がOOSなんだよ!」 でも、注意したところで反省しないであろうし、更生する意識も無いんじゃないかと思います。確率的に言えば、ギリギリ規格内のモノであれば、適合品であっても不適の結果が出ることはあるかもしれません。そうだとしたら、逆に本質的に不適合品の場合であっても、規格に適合する結果が出ることは在り得ます。そんなことを期待して試験されたらたまったもんじゃないんですよ。そもそも試験や規格って、そういうことが目的じゃないですからね。さっきも言ったでしょ。適合の結果を出すためだけに試験しているのであれば、お宅はOOSなんですよ。そういう貴方に“ケン(験)シロウ”に成り代わって言葉をお伝えします。「お前はもう失格してる!」 ● 結果がバラつくと均質性の問題として再サンプリングしたがる奴 【背景】 セットとして何回かの繰り返しが実施される試験があります。当然のことながら、ある程度のバラつきは生じます。基本は、すべての繰り返しの結果が「適」となる場合ですが、時として、「不適」となる場合もあります。そんな場合に、「これは均質性に疑問があるなー!?」と言って、再サンプリングする奴のことです。 【問題点】 GMP上、再サンプリングは、それ相当の根拠がない限りやってはいけない超危険な行為です。再サンプリングしたがる奴、ましてやっている奴は、GMPで言うOOSをまったく理解していないと言わざるを得ません。 【個人的な解釈と意見】 そもそもサンプリング手順はどうなっていますか? それが原材料であっても、自社製造品であっても、ですよ。ドラム等の容器に入っている物であれば、1つのドラム内のうち上中下からサンプリング(そのような採取器具があります)していますか? 混合可能な物であれば、良く混合してからサンプリングしていますか? 自社製造品ならば、充填や分封する前に規定した手順と場所から試験用にサンプリングをしていますか? 再サンプリングは、初回試験の調査結果として、科学的に考えて均質性に問題ありと判定された場合にのみに限定された究極の行為だと思った方が良いですよ。そうでなければ、査察や監査で確実に指摘ですよ。しかも、コレッて、原材料・製造品を問わず、流動性の良い液体でもない限り、懸濁液も含めてほぼすべての粉体・固体に当てはまりますからね。一歩間違うと、お宅の試験検査のすべてを疑われますよ。 ● 自分はミスもしていないし悪くないと根拠なく言いたがる奴 【背景】 良く言えば完璧主義者のようにも思えますが、体裁ばかり気にして中身の無い奴に多いパターンです。 【問題点】 屁理屈を含めて口は達者で、「そんなことはSOPに書いてある。」と言いつつ、実態として自分での認識は乏しく、自身の分析テクも乏しい。しかしながら、プライドだけは人一倍高く、「俺はラボエラーによるOOSなんて初歩的ミスは犯さないからね。」と常日頃から言っており、何か事が生じた場合については非協力的で、さらには非を認めないことから問題を深めてしまうパターンです。この手の輩、OOSやOOT(Out of Trend)は自分の恥だと思い込んでいるため、OOTまで歪曲させてしまう可能性があります。 【個人的な解釈と意見】 ハッキリ結論を言います。こういう輩は、QCは勿論のこと、製造であれ。QAであれ、GMPの担当者に向きません。こういう輩、教育訓練だけでなく、もし性格込みでのクオリフィケーションがあるのであれば、“disqualified(不適格)”と言わざるを得ません。さらに本音のどぎつい表現をお許しいただければ、人間として問題児(人格としてクズ?)なので、どんな業務にも向きません。クビにしようがないのであれば、退職してもらう工夫を考えましょう。サジェスションとして言えることは、変な言い方となりますが、今後のために(これもContinual Improvementか?)、こんな奴を如何に雇わないようにするか検討しましょう。 《注》本話を読んで「こんな奴いるんだ。少なくとも俺じゃない。」と思い込んでいませんよね? 本当に自分じゃないと言い切れるようにしてくださいね。 ● そんなこと言われなくても分かるだろうと言いたくなる奴 【背景】 ずばり、常識・良識として考えたら分かることを実践できない奴のことです。一見すると個々には些細な事項のように思えますが、以下に思いつくまま事例(実体験として見たことあり)を列挙します。 【問題点】 ・天秤の周囲を(粉体や液体のこぼれがあっても)掃除しない奴:学校で何を習って来たのか疑りたくなるような奴を含む ・分析機器を乱暴に扱う奴:HPLCの流動層がマジック書きで溶媒により消えかかっていても平気な奴、移動相チューブがアクロバットしていても平気な奴なども含む ・標準品保管庫を乱暴に扱う奴:デシケーターの蓋をキチンと締めない奴を含む ・試薬キャビネットを乱暴に扱う奴:扉を開けっ放しにしたり、最後までキチンと閉めていない奴を含む ・冷蔵試薬等の冷蔵庫の扱いが乱暴な奴:後のことを考えずに適当に出し入れしたり、扉をガチンと音を立てて閉めたり、キチンと閉めず中途半端にしてブザーを鳴らしてしまうような奴を含む ・参考品/保存品室を乱雑に扱う奴:横倒しや斜めでも気にしない奴を含む 《注》保管コンテナ(保管箱)、まして部屋全体が乱雑であれば、GMP組織として大問題です。 ・その他、呆れかえってしまう奴:貴社内をよく点検しましょう。きっと「あいつだ!」と思うような者が一人や二人はいるんじゃないかと思います 【個人的な解釈と意見】 個々の事態は、必ずしも大きな問題ではないようにも思えますが、これが同一人物であったり、複数で行われていたりした場合は、いつの日か大きな問題に発展するポテンシャルリスクが高いと言わざるを得ません。まして、QC部門全体としてそうであったとすれば、間違いなく、査察や監査では指摘とされます。 まず対応策としては、それぞれの手順を明確に規定し、教育訓練を施し、運用を徹底させましょう。ちなみに、個々の手順と運用が曖昧であれば、査察や監査では各事項それぞれに指摘を受けます。複数で指摘を受ければ、リコメンデーションやマイナーでは済みそうにないと考えても良いでしょう。 ここに列挙した事項は、GMP以前の5S(整理・整頓・清掃・清潔・躾(しつけ))とも言え、筆者としては、科学者としての基本中の基本だと思っているのですが、ときに試験検査室(分析室)に入ったとたんに、「これって何なんだ!?」と思ってしまうことがあります。分析という行為、取りも直さず試験検査の結果は品質を決定することに繋がります。先の5Sに加えて、手順としての作法(作業)・正確・精密が求められ、機器については整備・サービスが必要で、作業や機器によっては殺菌が必要なこともあるでしょう。これらを習慣として行い続けた結果として信頼・信用が得られると信じています。 《注》“S”で始まる洒落込みです。 いかがでしたでしょうか。「うちにもいるわー!」と思うのであれば、気を付けましょう。QC部門、狭義で捉えても試験検査部門です。製品の品質規格のチェックであり、適/不適を決定することになります。出荷に際してはQAが最終的にチェックすると言っても、あくまで各記録の所在と妥当性だけで、QAとして追試験するわけではありません。QCの独りよがりの行動、ましてや判定はGMP組織への不信に繋がると言っても過言ではありません。逆に言えば、QCとして適切な行動と判定は、当該GMP組織の信頼・信用に繋がるんじゃないでしょうか。 【徒然独り言】 筆者、今までに何百という数のSOPを制改訂してきた。「一番苦労したのは何ですか?」と尋ねられたら、間違いなく「OOSに関する手順書ですね。」と答えるであろう。 理由は、大きく2つ。1つ目は、オペレーター全員の徹底した意識と現実運用を図るための理解し易さとそのための規定と表現が難しいこと。2つ目は、海外導出先やQP、さらには(海外)行政により、OOS手順の解釈と運用が微妙に異なり、すべての相手を納得させることがかなり厳しいこと。 特に苦労したのは、初めてOOSのSOPを作成した2000年から2002年にかけてである。当時は、まだ米国FDAによるOOSガイダンスも発出されておらず*2、参考とするものが無かった*3。一方で頻繁に海外の導出先のオーディターやQPから監査を受ける状態であった。それが先述の各社による規定と運用の微妙な違いによる複雑さが加わり、指摘やアドバイスを受けて約1年半の間に4~5回は改訂したと記憶している。 本話では、その難しさをちょっと茶化した感じで記したが、本当に難しいのである。率直に言って、理屈は簡単、されど実運用は難しいという典型的なSOPと言って良い。 しかも、実際の試験検査としては各種の分析があり、基本的なOOS手順の基に、各試験検査に付随した細則的なSOPも必要になる。再試験と言っても、再試験の回数のみならず、以降の繰り返し(セットとして繰り返しを含む)のすべてが合格値であることは前提であるが、報告値(測定値ではない)として平均値を採用できる場合もあれば、平均が許されない場合もある。その場合、予め「再試験後の1回目の値」とか、「最大値と最小値を除いた2番目の値」だとか規定が必要になる(たとえ、すべての再試験の結果が合格値であったとしても勝手に報告値を選択してはいけない)。それぞれについて理解はしうるものの、実運用はやっぱり難しいと言わざるを得ない*4。 昨年発出された改正GMP省令およびその施行通知にもOOSに関する要件が追加された*5が、率直に言って、あれでOOSの適切な対応が図れるとは思えない。追加したこと自体は尊重するが、OOSの問題の大きさと取り扱いの難しさを知っている者からすれば、「あれって何なんだ? 当たり前だろ!」という疑問しか抱かないに違いない(率直に言って、単なる試験検査という行為に対する逸脱の報告と記録としての処理でしかなく、最も肝心な測定値の慎重かつ具体的な取り扱いに触れられていない)。もっと詳細な定義と手順を記した(OOSの根幹に触れている)ガイドラインが望まれる。 では、また。See you next time on the WEB. 【徒然後記】 幼稚園のお送り 前話の徒然後記に、私の幼稚園時代の話と共に息子の幼稚園のときの話を記した。それじゃーと言う訳ではないが、今回は息子の幼稚園時代の話をする。 息子が通った幼稚園は、ちょっと寄り道はするものの、自転車での筆者の通勤途上にあった。息子には申し訳なかったが、職場に遅刻しないためもあって、幼稚園が開門(8:00ジャストに開門する)しての一番乗りであった。 ただ、今だから本音を言う。最大の理由は、一番乗りは先生方に目立って覚えて貰えるからである。幼稚園の先生と言えば、20歳代半ばの方が多く、しかもその幼稚園、美人揃いであった。正直男心が揺さぶられる。毎日一番乗りすると、息子のクラスの先生だけでなく、他のクラスの先生にも名前と顔を覚えられ、「●●君とお父さん、おはようございまーす!」と言って貰える。それが嬉しくて一番乗りするのである。なんという下心か。 でも、息子よ、そのお蔭でお前は遅刻しなかっただろ。 なんという言い草か、許せ。 -------------------------------------------------------------------------------------- *1:2021年8月に施行された改正GMP省令で試験検査と品質保証の各業務担当に触れていますが、それでも、一昔前に言っていた「品質管理(英訳すれば、Quality Control)」という部署名が狭義と広義の区別なく、ごちゃ混ぜ状態で解釈している会社様がおられているように思えます。   *2: OOSに関する米国FDAの企業向けガイダンス 2006年10月付Guidance for Industry「Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production」 https://www.fda.gov/media/71001/download [https://www.fda.gov/media/71001/download]   *3:OOS/OOTに関する英国MHRAガイダンス 英国MHRA/ウェブサイト「Out-of-specification investigations」内の2018年2月付改訂(最新)ガイダンス「Out of Specification & Out of Trend Investigations」 https://www.gov.uk/government/publications/out-of-specification-investigations [https://www.gov.uk/government/publications/out-of-specification-investigations]   *4:OOS/OOTに関連するPIC/S GMP Guide(Annexesを除く)の記載 * PIC/S GMP Guide Part I内の「GOOD QUALITY CONTROL LABORATORY PRATCTICE」 Documentation  6.7 Laboratory documentation should follow the principles given in Chapter 4. An important part of this documentation deals with Quality Control and the following details should be readily available to the Quality Control Department:  (iv) A procedure for the investigation of Out of Specification and Out of Trend results; On-going stability programme 6.35 Out of specification or significant atypical trends should be investigated. Any confirmed out of specification result, or significant negative trend, affecting product batches released on the market should be reported to the relevant competent authorities. The possible impact on batches on the market should be considered in accordance with Chapter 8 of the GMP Guide and in consultationwith the relevant competent authorities. * PIC/S GMP Guide Part II内の「6. DOCUMENTATION AND RECORDS」 6.6 Laboratory Control Records 6.61 Complete records should also be maintained for: ・Out-of-specification (OOS) investigations *5:本邦におけるOOS関連の規定 * 2021年3月28日付 省令第90号「改正GMP省令」の第11条(品質管理)の第1項の八号 「第四号の試験検査の結果の判定を行い、その結果を製造部門五第二号の試験検査の結果の判定を行い、その結果を製造部門に対して文書により報告すること。また、当該試験検査について、規格に適合しない結果となった場合においては、その原因を究明し、所要の是正措置及び予防措置をとるとともに、その記録を作成し、これを保管すること。」 * 2021年4月28日付 薬生監麻発0428第2号「医薬品及び医薬部外品の製造管理及び品質管理の基準に関する省令の一部改正について」内の「⑧ 第11条第1項8号関係」を参照のこと。

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2022/02/10 製造(GMDP)

ドマさんの徒然なるままに【第38話】リーサル・アカン4/理解不能!?

[https://fs.one-cmp.com/files/user/doma_01_2.png] 第38話:リーサル・アカン4/理解不能!? この『ドマさんの徒然なるままに』の連載、2019年2月の第1話を皮切りに丸3年が経過し、4年目に突入しました。そんなこともあり、連載開始当初に登場させた「リーサル・アカン」シリーズを久々に掲載します。このシリーズの第4作にあたります*1。 今となっては、15年以上前の古い話となってしまっていますが、今回も筆者の経験した「アッと驚く驚愕の状態」を紹介します。既にご理解頂いているとは思いますが、誤解を避けたいため、改めて申し上げておきます。ここで紹介するものは、GMPとして課題となるポイントを絞り、かつ、読者への分かり易い“読み物”として適度の脚色も加えています。決して冷やかしでなければ、まして誹謗・中傷ではありません。あくまで、「こんなことをしてはいけない」ということ、と同時に「もし似たようなことや近いことをやっているようなら即刻改善したほうが良い」というアドバイスのつもりでお伝えするものです。 本話では、直接的には製品の品質に影響が及んではいないものの、「この工場、どうなってんだ?」といった、GMPを超えて医薬品品質システム(PQS)、さらにはQuality Cultureとして疑問を感じさせる事例を集めてみました。 ちなみに、本話で紹介する内容はかなり以前の話なので、現在では改善・向上していることを期待しています。改善も向上もしていなかったら、それこそ大問題ですが・・・。 ● ここってウォーターワールド? 水の都ってここ? アジア圏某国の原薬製造所の話。製造用水として精製水を使用する。ということで、精製水発生装置室を拝見させて貰った。別施設ということであったが、入口のドアからして、お世辞にも綺麗とは言い難い。中に入る、実に湿っぽい。床、むしろ“地べた”と言ったほうが適確な表現。かなりビショビショになっている。配管に隙間か亀裂でもあるんじゃないかとも思えるほどに。精製水システムとしてホントに大丈夫か、バリデーションされてるのか? と思ってしまう。 でも、外側部分だから、取りあえず、と自分に言い聞かせる。が、その地べたのような床や排水溝などにハエが・・・。きっ、きっ、きったねー。でも、当該工場、この程度のものじゃなかった。もっと凄いことが・・・。それは次に。 ● 貯水槽の怪人!? さて、製造室内での精製水の使用について確認させて頂いた。リアクターの横に貯水槽(クッションタンク)が設置されており、そこから必要量を投入するとのこと。これだけでも菌の増殖を考えるとリスクが高いのだが、もっと凄いことが。クッションタンクのため、当然のことながら貯水メーターが付いている。当日は非作業時とのことであったが、内容量が見える。まだ排出していない? まぁー、これはリコメンデーション程度として許そう。 だが、次の瞬間、貯水メーターの窓に付着してる何か緑色の物が目に留まる。しかも内側のようだ。うん、これ何だ? “藻”に見えるが、まさか・・・。再度良く見てみる、どう見ても藻である。 筆者:これ、藻じゃないんですか? 応対者:そうですが、何か? 筆者:精製水ですし、マズイでしょ。 応対者:(平然と)メーターなので混ざること無いですし、(当該国の)薬局方の規格を見たしているので問題ありません。 当該クッションタンク、側管式でなく重量方式によるものとは思う(思いたい)が、衛生管理上問題だとしか思えない。が、これ以上議論する意欲さえ失せた。唯一思ったのは、広大な大陸に生まれ育った者は、当局も患者も寛容なのかもしれない。俺は、周囲を海に囲まれた島国生まれの日本人だから・・・。 ちなみに、本小見出しのタイトルから「オペラ座の怪人」を連想する者はいないだろーなー。えっ、だったら「水瓶座の怪人」にしろってか? そうかもしれません。 ● 水は低きに流れ、人は易きに流れる これまたアジア圏某国の原薬製造所での話。原薬製造所、一般に3階構造で、最上階で仕込みと反応、2階で遠心分離、1階で乾燥と取り出し、といった重力を活用したバーチャルな設計の施設が多い。当該工場もご多分に漏れず、このタイプ。その最下階に設置されているコニカル乾燥機を確認。乾燥機なので取出し口がある。その取出し口の真横の水たまりが目に留まる。天井を見上げれば水がポタポタとしたたり落ちて来る。 筆者:あれは? 応対者:上で清掃作業をしています。 筆者:取り出し口に近いし、そもそも水漏れがあるのは問題でしょ。 応対者:(臆面もなく言い切る口調で)取り出し口からズレているので問題ありません。 筆者:・・・。(心の中で)こいつ馬鹿だ。 この工場、PTJ ONLINEコラム「GMDPおじさんのつぶやき」の第5話「工場の中の懲りない面々・その2」の中で紹介した強者の工場である。うーん、ある意味、素晴らしい・・・。少なくとも、筆者にそれだけの度胸はない。 ちなみに、小見出しのことわざ、原典は孟子の「水の低きに就く如し」で、自然のなりゆきには逆らえないという意味である。現在では、「水が自然と低いほうに流れるように、人は安易なほうを選びがちである」という意味で用いられる。読者の皆様、決して安易な方向へ簡単に流れずに、リスクを下げるように自分を戒めましょうね。 ● 謎のピークHPLC 米国FDAの査察もパスしたという米国内の某原薬製造所。治験原薬製造を委託していた。ある時、緊急連絡が入った。 委託先:すいません。HPLCで不明のピークが出現しました。 筆者:え、どういうことですか? 委託先:今まで全く認められていなかったピークなんですが、今回のバッチで突然出現しました。 筆者:取りあえず、そのHPLCのチャートをファイル化してメールで送ってください。また、そのピークの正体と共に混入原因の調査をお願いします。 しばらく経って、追加連絡が入る。 委託先:すいません。先ほどの不明ピークの正体が判りました。 筆者:何ですか? 委託先:HPLCカラムの清浄不足により、前測定品目のピークが不純物のように出現したようです。再度試験したら問題ありませんでした。 筆者:では、うちの製造バッチの品質自体には問題ないんですね。 委託先:はい、まったく問題ありません。今回の事態については深くお詫び申し上げます。 筆者:それで、御社として今回の問題をどう捉えて、どのように改善するおつもりですか? 委託先:洗浄も含めて教育訓練を徹底します。今回問題を起こしたオペレーターについてはクビにしますが、それでお許し頂けますか? 筆者:・・・(唖然)。 そういうことじゃないですよ。オペレーターをクビにして済む話じゃないでしょ。米国らしいと言えば米国らしい*2が、やってることオカシイでしょ。さすがに頭に来て、後日に当該工場に監査に行ったことは、容易に想像できるものと思う。 cGMP対応だとか、米国FDA査察をパスしているとか、謳い文句は結構であるが、最も大事なことは、「当たり前のことを当たり前としてキッチリやること」である。 ちなみに、本小見出しのタイトル、1970年代初頭のTV番組「謎の円盤UFO」をもじったつもりだったが、語呂合わせにもなっておらず、読者のメイン年齢層も考えると、ちょっと無理があったか・・・。もう少し考えねば。 ● 第二者確認の目的 ここでの第二者確認は狭義の品質管理部門(試験検査部門)の話である。製造記録の第二者確認の代筆については、PTJ ONLINEコラム「GMDPおじさんのつぶやき」の第19話「インスタ映え?」の中で紹介した。ここでは、ちょっと意味合いの異なる第二者確認のパターンを紹介する。 当該工場、基本的には化成品工場で、一部について原薬中間体等をGMP対応で製造しているといった状況(GMPは限定適用による運用)であることが背景にあると思って頂ければ、より状況が分かり易いかと思う。 委託先監査として試験検査記録を確認。パッと見た瞬間、測定者と確認者(品質管理責任者となっている)が同一者。すなわち説明をしてくださっていた品質管理責任者、ご本人である。 筆者:あれ、この2名、あなたですね。 応対者:はい、うちは人数が少ないこともあり、私自身が試験検査を担当する場合も多くあります。 筆者:立場を違えての第二者確認ということですかね? 応対者:はい、そうなります。 筆者:第二者確認として、何を確認なされるのですか? 応対者:試験検査が適切に実施されているということの確認です。 筆者:試験検査システムの確認ということですね。と言うことは、俗に言う「ダブルチェック(double-check)」に近いということかと思いますが、試験検査における秤量ミスや計算ミスを含めて再演算等の意味合いで行う「クロスチェック(cross-check)」はどうしているのですか? 応対者:すべて私自身が行っています。クロスチェックは同一人でもOKと認識しておりますし、品質管理責任者による第二者確認とSOPで規定していますので、必然的にこのようになります。 筆者:人数の問題や立場は理解しますが、こういう場合でのクロスチェックについては他のQC担当者のほうが良いのではないですか。そのほうが品質管理責任者としてのシステムチェックという、あなたのダブルチェックの意味合いも深まりますし、むしろ本来の目的には合致すると思いますが*3。率直に申し上げて、現在の運用は委託者から必ずしも了解されるとは思えないのですが・・・。 GMP組織として、複数の●●責任者の兼務とか、実務担当者と責任者を兼務するとかいうことは多々ある。それ自体は否定しない。ただ、実務としての作業行為となると、時と場合(目的とする内容)によるのではないか。本事例の場合、上記のようなやり方、汚い表現をお許し頂ければ“自●行為”とも言え、形式的なGMP運用のように思える。むしろ、SOPそしてその様式を見直して、本来目的とする「データの信頼性の確保」に専念すべきであると思う。当時はData Integrityなる言葉は大っぴらには存在していなかったが、それ以前にデータそのものの在り方が問われる運用と実態のように思えるんですが、皆様はどう思います?   ということで、製品の品質に直接的には影響していないものの、「コレッて印象悪いよなー! お宅のGMPって何なの?」と思われ、品質システムそのものに疑義を抱かれる事例を紹介した。特に受託製造業者であれば、顧客への不安・不信を煽ることに繋がる。独りよがりなGMPにならないように、他者の目線ではどのように映っているのかを自己点検等でチェックしてみては、いかがであろうか。そういった些細なことの積み重ねが、会社全体としての品質システムの構築・向上に、ひいてはQuality Cultureの醸成に結び付くと思う。少なくとも、製品の品質には及んでいないじゃないか、という捉え方をなさっておられるようであれば、既に致死的(リーサル)な状態と言わざるを得ません。 では、また。See you next time on the WEB. 【徒然後記】 白雪姫の王子様 前37話の徒然後記の続きではないのだが、今回も私の幼児時代の話である。 実のところ、筆者、幼稚園の年長時でのイベント(当時は「お遊戯会」とか何とか言っていたと記憶している)で白雪姫の王子様役を演じている。白雪姫の王子様と言うと、何となく主役のように感じるかもしれない。確かに白雪姫は主役である。が、王子様の出番は、なんと七人の小人よりも少なく、最後の最後、毒リンゴを食べて眠ってしまった(死んでしまった?)白雪姫を抱き起こして目を覚まさせるだけで、そのままフィナーレになってしまうのである。 大人になった今だったら、どさくさに紛れて白雪姫にキスでもしてしまうシチュエーション(すいません。でも、王子様がキスすると毒リンゴが口からポロッと出て生き返るんじゃなかったかな? よく考えると、はじめて出会った女性、しかも仮死状態の相手にキスするか? 人工呼吸の救命措置だってか? ウソつけ!)だが、さすがに5歳の年長さんである。そんなスケベな下心もなく、言われるがままマジメに演じた(本当です!)。 相手の白雪姫は隣の町内の靴屋さんの娘さんであったが、確かに可愛い子であったと記憶している。その後、小学・中学ともに同じクラスにはならなかったこともあり、ガールフレンドにさえならなかったが・・・。 ちなみに、27年後に我が息子が幼稚園の発表会で白雪姫の王子様。なんという巡りあわせか。息子の組は最後の演題で大トリ。しかも予想通り、息子の出番は最後の最後。 終了後、先生が来て、「●●君、頑張りました。褒めてあげてください。」と言って来たので、「実は、私も幼稚園のときに白雪姫の王子様を演じました。」と告げたら、「すごーい、親子二代で王子様なんですねー。」と言ってくれた。正直、悪い気はしなかった。 -------------------------------------------------------------------------------------- *1:『リーサル・アカン』シリーズの第1弾から第3弾までは、以下の通りである。 第1弾:第1話「リーサル・アカン」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=4485] 第2弾:第6話「リーサル・アカン2/そりゃないぜ!」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=4762] 第3弾:第11話「リーサル・アカン3/ミステリーゾーンへようこそ!」 [https://www.gmp-platform.com/article_detail.html?id=5855]   *2:“米国らしい”、ついでの蛇足である。当該社、会社紹介のプレゼン時に「うちは全米でもトップクラスで離職率が低いのですよ!」と自慢げに言っていたのだが、コレッて何の意味だったのか? 離職率の低さが自慢になるというのは、いかにも米国らしいと言えるが、良く考えれば、離職率が低いことと優秀な人材が揃っていることとは無関係だよなー。単に給与が良いだけなんじゃね!?   *3:参考「クロスチェックとダブルチェックの違いとは?」の説明の一例。 https://chewy.jp/businessmanner/20664/ [https://chewy.jp/businessmanner/20664/]

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2022/01/28 製造(GMDP)

【第4回】Development of Abbreviated New Drug Applications During the COVID-19 Pandemic Questions and Answers Guidance for Industry April 2021 Updated on September 8, 2021

Development of Abbreviated New Drug Applications During the COVID-19 Pandemic Questions and Answers Guidance for Industry April 2021 Updated on September 8, 2021【第4回】

DEVELOPMENT OF ABBREVIATED NEW DRUG APPLICATIONS DURING THE COVID-19 PANDEMIC QUESTIONS AND ANSWERS GUIDANCE FOR INDUSTRY APRIL 2021 UPDATED ON SEPTEMBER 8, 2021 COVID-19パンデミック時の略式新薬申請の開発  産業界向けガイダンスQ&A 2021年4月UPDATED ON SEPTEMBER 8, 2021 Q13 : If an application includes sites that cannot be inspected because of travel restrictions, will an application automatically receive a complete response letter? Applications will not automatically receive a complete response letter if FDA cannot conduct an inspection. Decisions regarding applications will be based on the totality of the information available to FDA, including information obtained from use of the tools available to FDA and as described in the guidance for industry Manufacturing, Supply Chain, and Drug and Biological Product Inspections During COVID-19 Public Health Emergency Questions and Answers (August 2020), updated on May 17, 2021.   Q13:渡航禁止令のために査察できないサイトが申請に含まれている場合、申請は自動的に完全性に関する応答レターを受け取りますか? FDAが査察を実施できない場合、申請書は自動的に完全な回答書を受け取りません申請に関する決定は、FDAが利用できるツールの使用から得られた情報を含む、FDAが利用できる情報の全体に基づいて行われ、COVID-19中の製造、サプライチェーン、および医薬品および生物学的医薬品の査察に関するガイダンスに記載されています。 2021年5月17日に更新された公衆衛生緊急のQ&A(2020年8月)。   C. Marketing and Exclusivity The questions and answers in this section are intended to address questions FDA has received about marketing status and the impact on exclusivity that may be granted to certain generic drug products. C.マーケティングと独占権 このセクションのQ&Aは、FDAが販売状況と、特定のジェネリック医薬品に付与される可能性のある独占権への影響について受け取った質問に対処することを目的としています Q14. Is there a mechanism to permit marketing of a tentatively approved generic drug product that could be used to help address the COVID-19 public health emergency?  If an ANDA otherwise meets the requirements for approval but cannot be approved by FDA because of an unexpired patent(s) or exclusivity(ies) as described below, FDA will tentatively approve the ANDA. Tentative approval (TA) is notification that an NDA [new drug application] or ANDA otherwise meets the requirements for approval under the [FD&C] Act, but cannot be approved because there is a 7-year period of orphan exclusivity for a listed drug under section 527 of the [FD&C Act] and [21 CFR] 316.31 …, or that a 505(b)(2) application or ANDA otherwise meets the requirements for approval under the [FD&C Act], but cannot be approved until the conditions in § 314.107(b)(1)(iii), (b)(3), or (c) are met; because there is a period of exclusivity for the listed drug under § 314.108; because there is a period of pediatric exclusivity for the listed drug under section 505A of the [FD&C Act]; because there is a period of exclusivity for the listed drug under section 505E of the [FD&C Act]; or because a court order pursuant to 35 U.S.C. 271(e)(4)(A) orders that the NDA or ANDA may be approved no earlier than the date specified. Under section 505 of the FD&C Act, a drug product that is the subject of a tentatively approved ANDA is not an approved drug and does not have an effective approval until FDA issues an approval after any necessary additional review of the application. Accordingly, there is no mechanism by which FDA can convert a tentatively approved ANDA to final approval and permit marketing until the ANDA meets all the requirements for final approval.   Q14。 COVID-19の緊急事態に対処するために使用できる、暫定的に承認されたジェネリック医薬品の販売を許可するメカニズムはありますか? ANDAが承認の要件を満たしているが、以下のように、有効期限である特許または独占権のためにFDAが承認できない場合、FDAは暫定的にANDAを承認します。暫定承認(TA)は、NDA [新薬承認申請]またはANDAが[FD&C]法に基づく承認の要件を満たしているが、以下に記載されている医薬品の独占期間が7年間あるため、承認できないことを通知するものです: [FD&C法]および[21 CFR] 316.31のセクション527…、または505(b)(2)申請またはANDAが[FD&C法]に基づく承認の要件を満たしているが、 §314.107(b)(1)(iii)、(b)(3)、または(c)が満たされている。 §314.108に記載されている医薬品には独占期間があるため。 [FD&C法]のセクション505Aに記載されている医薬品には小児科の独占期間があるため。 [FD&C法]のセクション505Eに記載されている医薬品には独占期間があるため。または、35U.S.C.に基づく裁判所命令のため271(e)(4)(A)は、NDAまたはANDAが指定された日付より前に承認されることを命じます。 FD&C法のセクション505に基づき、暫定的に承認されたANDAの対象となる医薬品は承認された医薬品ではなく、申請書の必要な追加審査の後にFDAが承認を発行するまで有効な承認ではありません。したがって、FDAが暫定的に承認されたANDAを最終承認に変換し、ANDAが最終承認のすべての要件を満たすまで販売を許可できるメカニズムはありません。  

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