シリーズ‐７では、ヒューマンエラーについて述べます。ヒューマンエラーとは、「意図しない結果を生じる人間の行為（JISZ8115）」であり、間違った記憶、間違った判断、間違った動作、手抜き、うっかり忘れ、見間違い、思い違い、勘違いなどで、人間が犯す過ちのことです。
ヒューマンエラーは、仕事の内容や作業環境によって大きく左右され、人間としてある程度やむを得ないものです。したがって、ヒューマンエラーの対策は、仕事の内容や作業環境を改善し、エラーを発生しないようにすることと、エラーが発生しても最悪の事態にならないようにすることが重要です。
本シリーズでは、ＧＭＰに特化せずに、一般的なヒューマンエラーの発生メカニズムと対処法について解説します。
１．ヒューマンエラーの結果系と原因系
ヒューマンエラーはなぜ起こるのか。ヒューマンエラーの現象を結果系と原因系に分けて考えてみる必要があります。
結果的に起こってしまった人為的ミスは、間違った記憶、間違った判断、間違った動作、手抜き、うっかり忘れ、知らなかった（無知）の6つに分けられますが、人為的ミスは、これらがいくつか重なって発生します。したがって再発防止には、結果系をいくら追求しても有効な防止策は生じてきません。原因系にさかのぼって追究する必要があります。
また、原因系を追究した後の対策は、結果系の人為ミスが起こらないことを検証する必要があります。人為的ミスを防ぐには、決めごとを決め、決めごとを守らせる（守れる）標準化が必要になります。守れる標準化とは、目で見る管理の５Ｓが重要となります（図表-１参照）
図表-1 ヒューマンエラーの結果系と原因系
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