ゼロベースからの化粧品の品質管理【第57回】

＜再発防止策に関する留意点＞
　標準書が守られない背景には、記述内容の不明瞭さ、現場との乖離、教育不足が関係しています。一方、全ての事項をあまりにも細かく規制してしまうと現場の実態と乖離していたり、更に、あまりにも複雑すぎる内容だったりすると作業者が独自の判断で逸脱する傾向があります。
　また、「読む時間がない」「理解できない」などの理由で、標準書は形式的に署名がされているだけで実質的に理解されていないケースも多く目にします。“簡潔に表現する”、“やってはいけないことや注意する項目を明確にするだけに止めること”が重要です。

＜問題点＞  
　人間は誰でも注意力や記憶に限界があります。特に繰り返し作業や単調な作業では集中力が低下しやすく、「うっかりミス」が発生します。仕組みとしてミスを誘発しにくい設計が必要です。注意不足ではなく「仕組みの不備」や「認知的限界」が原因として取り組むことが必要です。

＜再発防止策に関する留意点＞
　容器に表示するラベルは“システムから指図書と共に自動で出力する”、“指図書の原料名に加えて、添加順序に従って原料はナンバーリングする”、“ナンバーリング毎に色分けし、秤量した容器についてもこれに対応する内容を記載したラベリングを用いる”等、ポカヨケ機構（色分け、物理的制限）を導入することが考えられます。
　更に、“秤量指図された量と秤量値が一致しないと次のステップに進まないシステム”を導入することや、“秤量後の理論残と実際残の一致を確認すること”で秤量値に対してもダブルチェック機能を持たせることも検討の余地があります。

　「うっかりミス」が発生した場合の対策としては、「人間はミスをするもの」という前提で、“どのようなミスが考えられるのか？”“ミスを防ぐ仕組み・設計（エラープルーフ）を考えることが有効です。
　多くの現場では、エラーが発生すると「注意を徹底しよう」「再教育しよう」といった対応が取られますが、これは一時的な効果しかなく、同様のミスが再発しやすい傾向にあります。本質的には、ミスの根本原因を仕組みで排除することが必要です。表面的な原因（例：不注意）だけでは改善は限定的になりますので、背景要因（環境要因、設計の不備、など）を掘り下げることが、再発防止には不可欠です。

＜問題点＞  
　詳しく調査すると、資材置き場がブランド別に資材が保管されており、化粧水用と乳液用が隣接した場所に置かれていました。更に、段ボールの表示は資材名（PE中栓3φ）と口径の表示のみで、識別表示（PE中栓6φとの差別化）が十分でなかったことが判明しました。

＜再発防止策に関する留意点＞
　“異品が隣接していたことを避けること”、“一目で分かるようにすること”が必要です。発生原因を「人のせい」にせず、環境・手順・設計を含めた包括的な視点で原因分析を行うことが重要です。
　更に、仮に間違って使用された場合、例えば、“栓の浮き状態が変わる”、“閉めトルク値が低くなる”のどのような異常が起きるのかを考えること、更には、画像センサーで常品を排除する仕組みを導入すること等、発生防止を図ると共に、異常品が次のステップに進まない仕組みの二つの視点からの対策を導入することが必要です。