ドマさんの徒然なるままに【第94話】 GMPリテラシー・後編

第94話:GMPリテラシー・後編

後編のはじめに
前第93話「GMPリテラシー・前編」の続き、後編である。読者の皆さんご自身の「GMPリテラシー」を自覚するつもりでお読みいただければ、執筆した者として嬉しい限りである。章番号は前編からの連番としている。

水色が生成AIの回答(整理のために一部修正や割愛しているものもあるが、基本そのまま記している)、黒字(一部赤字)が筆者のコメントである。

なお、本話においては、品質に関わるGood Practices全体、具体的にはGMP省令・GQP省令・GCTP省令・GDPガイドライン・治験薬GMP基準の総称として「GMP」と記しているので、その点をご容赦願います。特定のGMPや本来のGMPに限定して言及している場合には、都度具体的に表記を施しているので、その点をご了承願います。


第7章:管理職がやりがちなGMPリテラシー不足
AI先生、『GMP現場では、作業者よりもむしろ管理職のGMPリテラシー不足が品質問題の原因になることが多く、査察でもよく見られるポイントです。PMDA の査察でも、組織的な判断や品質文化の弱さとして指摘されることがあります。』とサラッと言いだしましたが、一方で『これはかなりリアルな査察の話になります。』とも言ってきた。ということで、AI先生の言う代表的な「管理職がやりがちなGMPリテラシー不足」を以下に列記する。

1.「逸脱を小さくまとめようとする」
管理職で最も多い問題です。
典型例
・「今回は軽微でいい」
・「記録だけ残しておこう」
・「CAPAは不要」
しかし査察では、「なぜその判断をしたのか」が必ず問われます。
問題点
・リスク評価がない
・判断根拠がない
・同様問題の再発
⇒リスクベース・サイエンスベースではなく、感覚による、しかも自分の都合(大方は出世目的)による判断です。この手の管理職、悪化すると次項に示すようなことをしでかします。

2. 品質より生産を優先する
現場では非常に起こりやすい問題です。
典型例
・出荷遅延を避けたい
・製造ラインを止めたくない
・スケジュール優先
その結果
・逸脱を報告しない
・調査を簡略化
・QAへの相談を避ける
これは、Quality Cultureの欠如と見られます。
⇒この手の管理職、問題が生じ社内で問いただすと「会社のためを思って、・・・」といった言い訳を必ずします。

3.「前からこうやっている」
これは査察官が最も嫌う言葉の一つです。
・SOPと違う作業
・記録の運用
・試験のやり方
理由
「昔から問題ない」
しかし査察官から見ると正常性バイアスになります。
⇒「昔から問題ない」のではなく、「昔から揉み消していた」のが実態だった。が、今回バレてしまっただけでは?

4. データインテグリティの理解不足
最近特に増えている管理職問題です。
・監査証跡レビューを理解していない
・電子データ管理を現場任せ
・Excel管理のリスクを理解していない
これは、「データ=証拠」というGMPの基本理解不足です。
⇒少し前のデジタルに不慣れな管理職やGMPに関係ない他部署から異動してきた管理職に多いパターンです。素直に分からないものは分からないと伝え、教えてくださいといった姿勢が大事でしょう。

5. SOPを「形式文書」にしている
管理職が関与していない組織に多い問題です。
・SOPが現場と一致していない
・改訂されていない
・教育が形だけ
結果
SOP遵守文化が弱くなる
⇒「管理職が関与していない組織に多い問題」というよりも、「GMPの理解と運用を間違えている会社に多いパターン」かと思います。率直に申し上げて、根本治療が必要です。

6. 変更管理を軽視する
典型例
・設備設定変更
・試験条件変更
・原料変更
にも関わらず、変更管理を起票しない。
理由
・「軽微だから」
・「一時的だから」
しかしGMPでは、小さな変更が品質問題の原因になります。
⇒変更の意味も承認書との関係も理解していないことの現れかと思います。これについては、気づいた者が正論で攻めればどうにかなることが多いように思いますが、いかがでしょうか(その言った者がどのような処遇を受けるかについては責任を持てませんが・・・)。

7. 根本原因を追求しない
逸脱調査でよくある問題です。
典型例
原因
・「作業者ミス」
しかし、真の原因
・SOP不備
・教育不足
・工程設計問題
つまり、組織問題を個人問題にしてしまう。
⇒本件は、OOSも含めて多いことは同意せざるを得ません。「なんでそんなに逸脱を少なく見せたいのか?」、「ヒューマンエラーで済ませたいのか?」が理解できません。個人的には、「安易に済ませたら、今後ズーッと余計な厄介を抱え込むことに繋がる」としか思わないんですけど。

8. QAを「承認部門」と思っている
GMPリテラシーが高い管理職は、「QA = 品質保証機能」と理解しています。
しかし低い場合、「QA = 書類チェック部門」になります。
結果
QAが品質システムを主導できません。
⇒本章の第4項「データインテグリティの理解不足」にも記しましたが、GMPに関係ない他部署から異動してきた管理職に多いパターンかと思います。この手の管理職、世渡りは上手いので、査察官や監査員から“お灸”をすえて貰う方向に持っていくこともひとつの手かと思います。ただ、一歩間違うとQAである自分にお鉢が回って来る可能性があります。

9. リスク思考がない
現在のGMPは、リスクベースです。
関連ガイドライン
・International Council for Harmonisation ICH Q9
しかし現場では、
・リスク評価なし
・影響評価なし
・優先順位なし
ということがよく起きます。
⇒AI先生、「現在のGMPは、リスクベースです。」と言ってますが、元々GMPはリスクベースでの運用です(性悪説自体がリスクベースの発想)。日本の製薬会社のリスクマネジメントに対する概念がICH Q9が出るまで薄かった(ほとんど無かった?)だけです。それでも(ガイドラインだからといった感覚で)マトモな運用に至らなかったということでGMP省令にぶち込まれただけなのでは?

10. 問題が上がらない組織を作る
これが最も危険な管理職行動です。
・逸脱報告すると怒る
・トラブルを評価で減点
・「問題を出すな」
結果、問題が隠れる組織になります。
査察では、逸脱が少なすぎる工場も疑われます。
⇒問題を起こして営業停止処分を受けた会社さんのほとんどの根本原因がコレでは? だから「Quality Cultureの醸成」なんてウザいくらい言われるんじゃないですか? 

11. まとめ
管理職のGMPリテラシー不足は次の3つに集約されます。
①品質より効率
・生産優先
・スケジュール優先
②リスク思考不足
・変更軽視
・調査浅い
③品質文化不足
・問題を出さない組織
⇒AI先生、これらについては同意見です。


この質問に対するAI先生のお言葉、『工場のGMPレベルは管理職のレベルで決まるとのことで、『GMPの世界でよく言われる言葉で品質監査や査察でよく引用される考え方』とのことだが、筆者も同意です。

さらに追加として、AI先生がこんなことを言ってきました。『もし希望があれば、さらに実務に近い内容として「PMDA査察官が“この管理職は危ない”と判断する発言」という非常にリアルな査察ポイントも解説できます。GMP教育ではかなりインパクトのある内容です。

何となく読者も気になる内容かと想像しますので、追加質問してみました。


第8章:PMDA査察官が“この管理職は危ない”と判断する発言
AI先生、今回の一連の質問と自分の提案が嬉しかったのか、回答もシビアになってきた感があります。のっけから『PMDA の査察では、管理職との面談(インタビュー)での発言内容から、その工場のGMP成熟度や品質文化を判断することが多いと言われています。査察経験者の間では、「この発言が出ると危険信号」とされるものがあります。代表的なものを紹介します。』と言ってきました。

そうだとすれば、逆パターンもあるはずと思い、「GMPリテラシーが高い管理職の発言」という質問も行いました。言わば、逆の良い発言と言うことになります。それについては、文内に“ピンク色”で記しました。その理由については、第9章の冒頭をお読みください(先に読んだほうが良いかもしれません)

ただ、お断りしておきますが、AI先生が「GMPリテラシーが高い管理職」と思っているだけで、この言葉で答えたからといって“指摘なし”とされる訳ではないので、その点はあらかじめご了承ください(筆者であれば、その場の状況と話しの流れを意識します)。

1.「今まで問題になったことはありません」
査察で非常に危険とされる発言です。
査察官が感じること
・正常性バイアス
・データトレンドを見ていない
・リスク思考がない
GMPでは、「問題が起きていない=安全」ではなく、「問題が起きないよう管理しているか」が重要です。
⇒前編第6章8項「監査で指摘されませんでした」および第7章の3項「前からこうやっている」と根っこの思想は同一です。問題にならなければ改善さえしようとしないということの現れです。
⇒「SOPの妥当性も確認します」「データで判断します」

2.「それは現場の判断です」
管理職として危険な回答です。
査察官の印象
・管理監督不足
・品質システム不全
・QA機能が弱い
GMPでは、最終責任は組織にあります。
⇒前編第6章1項「分かりません(担当者に聞かないと分かりません)」とまったく同じ現象です。さらに言えば、前編第5章に挙げた項目をもう一度読んでください。大方は現場で作業ポイントが説明できないという問題の指摘ですが、根幹には現場任せの無責任さによる管理職の問題と言っても良いでしょう。
⇒「現場の声も確認します」

3.「軽微なので逸脱にはしていません」
査察でよく問題になる発言です。
査察官の確認ポイント
・判断基準は何か
・リスク評価はあるか
・文書化されているか
根拠がない場合、逸脱隠しと疑われることがあります。
⇒そもそもこの管理職ってQAなの? という疑問があります。AI先生、失礼ながら本項目って場違いなんじゃないですか? ただ現実には、こんな口出しをして圧力をかける管理職がいるのは事実かと思いますが。
⇒「逸脱として正式に記録します」「根本原因を確認します」

4.「作業者のミスです」
逸脱調査で最も危険な回答の一つです。
査察官が疑うこと
・根本原因調査不足
・教育体制問題
・SOP設計問題
GMPでは、ヒューマンエラーは結果であり、原因ではないと考えます。
⇒本章2項「それは現場の判断です」と同じで、根幹には現場任せ(他人任せ)の無責任さによる管理職の問題です。個人的には、この手の管理職が大嫌いですが、想像を絶するほど多いというのが現実のようです。
⇒「問題が報告されることは良いことです」

5.「QAが確認しています」
一見問題なさそうですが、実は危険です。
査察官が見ていること
・管理職自身が理解しているか
・QAに依存していないか
GMPでは、品質は組織全体の責任です。
⇒前第7章8項「QAを「承認部門」と思っている」および本章前4項の逆パターンです。その状況や都合により、他部署・他者を持ち上げたり、下げたりと使い分けする管理職です。この手の管理職、なんせ口と世渡りは上手なので始末が悪いとしか言いようがありません。
ちなみに、本項の「QAが確認しています」に限定して言えば、本人はほぼ間違いなく認識しておりません。理由は、本人が分かっていれば、まずは簡単に説明してから担当者に補足を求めるのが通常の流れです。末尾にある「品質は組織全体の責任です」は正解です。そもそも「GMPは組織としての運用であり、各職員はその組織を運営する構成要員」です。
⇒「QAと協議して判断します」

6.「その運用は昔からやっています」
査察官が最も警戒する発言です。
意味すること
・SOPと実態不一致
・変更管理なし
・バリデーション不明
つまり、承認事項逸脱の可能性があります。
⇒本章1項とまったく同じ背景です。このことが、変更管理という観点からすれば、前編第6章9項「承認書と違う方法ですが問題ないと思います」や前第7章6項「変更管理を軽視する」という形で表面化します。
⇒「承認事項への影響を確認します」「変更管理で評価します」

7.「とりあえず出荷はしました」
これはかなり危険な発言です。
査察官の印象
・品質より生産優先
・QAの独立性不足
・出荷判定プロセス問題
GMPでは、出荷判定は最も重要な品質保証機能です。
⇒管理職が同調圧力をかけて部下に命じる最悪のシナリオがコレです。前第7章2項「品質より生産を優先する」に紹介した、出世欲の強いダメ管理職に多いパターンと言えます。
⇒「まず品質リスクを評価します」

8.「問題があれば改善します」
一見前向きですが、査察では弱い回答です。
査察官が期待する回答
・リスク管理
・予防的管理
・継続的改善
つまり、問題が起きる前の管理です。
⇒先述したダメ管理職にありがちなパターンです。そもそも「問題があれば改善します」は「問題がなければ何もしない」の裏返しであり、「重い指摘でもされない限り何もしない」と言い切っている証拠ですので、思いっきり重い指摘を出しましょう。
⇒「まず品質リスクを評価します」

9. 査察官が見ている本質
PMDA 査察官が管理職発言から見ているのは次です。
①品質より生産を優先していないか

 ⇒ダメ管理職の典型と言えます。
②根拠ある判断ができるか
⇒それが出来る管理職であればバカな発言はしません。
③品質リスク思考があるか
 ⇒それがあるくらいならば、①のような発想は出ません。
④QAが機能しているか
 ⇒QA自体は機能していても、それを圧力かけて揉み消すという最悪のケースも少なからずあります。QA長が頻繁に交代(転職)するような場合は要注意です。
⑤品質文化があるか
⇒あるくらいならば、上記①~④のいずれもクリアしているはずです。

10. GMP教育でよく言われる言葉
査察経験者の間で有名な言葉です。
「査察官は書類ではなく“言葉”で品質文化を判断する」
管理職の発言は、その会社の品質文化そのものを表してしまいます。
⇒前編第5章9項でAI先生が示した「査察官は書類より先に人を見る」と同じと言えます。その際の筆者コメントにも記しましたが、GMPにおいて最も重要かつ厄介なのはヒトと思っているからです。そのため、筆者は監査や自己点検でチェックリストを用いず、その場での応答を重視します。もし宜しければ、第87話「登り坂46」をご参照ください。
⇒「良い管理職は“問題を減らす人”ではなく、“問題を見える化する人”」
 


第9章:ここでいったん終了
前編からお読みくださった読者の皆さん、ここまで読んでお気づきになりましたか? 皆さんも経験しているかと思いますが、AI先生、類似質問を繰り返していると先の回答の順番を並び替えたり、同義の言葉で言い換えたりするんですよね。元のデータベースが同じなので仕方なしとも言えますが、一方で同じ質問をしてもまったく同じ回答を返さないんですよね。使用者側としてはそういう現象を認識した上で賢く使いたいものです。例えば、ChatGPT、Copilot、Geminiなど複数AIでのチェック、と同時に同一AIで意図的に類似質問をして精度や真実性を確認するといったことです。

今回は、チャッピー先生をチョイスし、6点の類似質問をしてみた。元のデータベースが同じなので回答に予測はついていたが、その中から読者が興味を示しそうな3点、「PMDA査察で評価される“GMPリテラシーの高い工場の特徴”」、「PMDA査察で“危ない工場”に共通する特徴」、「PMDA査察で“最も重く見られる指摘トップ10”」について、AI先生の言いたいことを忖度(なんで筆者がAI先生に忖度しなきゃならんのじゃ!)して項目のみ整理し、次章に紹介する。読者の皆さんは、“AI先生からのご忠告”だと思ってお読みください。


第10章:AI先生からのご忠告
1. PMDA査察で評価される“GMPリテラシーの高い工場の特徴”
・逸脱が適度に存在している(逸脱がまったくない工場は逆に疑われる)
・逸脱調査が深い(真因分析)
・QAが強い(独立性がある)
・現場作業者が工程を理解している
・データインテグリティ意識が高い
・変更管理が機能している
・トレンド(問題の予兆)管理をしている
・経営層が品質に関与(経営課題)している
・現場が整理整頓されている(GMPレベルは現場環境に現れる)
・作業者が自信を持って答える(現場の空気が高い)

2. PMDA査察で“危ない工場”に共通する特徴
前1項の逆パターンと思えば宜しいかと思います。
・逸脱が極端に少ない逸脱が極端に少ない
・逸脱原因がほぼ「作業者ミス」
・SOPと実作業が一致していない(SOPが形骸化)
・QAが弱い(QAは品質の最終防波堤)
・管理職が工程を理解していない(管理監督不足)
・データ管理が緩い(データインテグリティ問題)
・変更管理がほとんどない
・工場が整理されていない(GMP文化の低さを露呈)
・作業者が質問に答えられない(教育不足)
・品質会議が形だけ(経営層まで上がらない)

3. PMDA査察で“最も重く見られる指摘トップ10”
・データインテグリティ違反(データが信頼できない=品質保証不能)
・OOS調査の不備(不適合製品の出荷リスク)
・承認書との不整合(承認変更手続きなし)
・QA機能不全(QAが品質の最終責任)
・逸脱管理の不備(品質システムの弱さ)
・変更管理の欠如(正式な変更管理なし)
・バリデーション不備(製造プロセスの信頼性が証明できない)
・SOPと実作業の乖離(管理された製造ではない)
・教育訓練の不備(ヒューマンエラーの増加)
・品質文化の欠如(Quality Cultureの問題)
⇒全体として言えることは、いずれの項目であっても「患者に安全な医薬品を供給できるかどうか疑問」を感じたものと思われます。筆者も同感です。製造業者としては最悪の状態と理解しておくべきでしょう。
《注》製造業者に忠告しておきますが、査察(監査)のためだけにこれら事項に対応した場合、その時の査察(監査)にしかパスしないでしょう。理由は、本質的な改善に至っていなければ、ましてすべての項目において改善していなければ、次回の査察(監査)ではほぼ確実に失敗します。そのためにも本質的改善に努めましょう。
 


終章
今回の「GMPリテラシー」というテーマで感じたことは、製造所(会社)の組織がGMP運用として求められる本質が読めていない、言い換えれば、品質システムとして機能していないということである。さらに実務的には、問題が発生して初めて(自分事として)気づくといったことであろうか。GMPまして品質システムは、本来ポテンシャルへの気づきであり、その改善対応である。目の前で何か問題が発生すれば、誰でも直すでしょう(こぼれた水を拭かない奴はいない)。まして、査察官や監査員に指摘されてから直すなんて、(事にも依るが)恥と言っても良いくらいである。その意味において、自己点検も含めて向上を図って貰いたいと思う。

さてAI先生、この数年で驚くほどの進化を遂げている。筆者自身はたまにしか使わないが、それでも毎回「あれっ、前よりも的確な回答になってる!?」と感じる。今回の「GMPリテラシー」に限定すれば、元のデータベース量に大きな変化がないせいか、類似質問を繰り返した場合、上手に言い換えたり、並び替えたりといった作業で答えて来るが、ある意味では仕方ないように思う。問題は、使用する側の者がそれを読み取り、AI先生の回答から自分の評価を下し判断することであろう。AI先生に使われるのではなく、上手に使いこなすことがこれからのGMP運用には求められる。個人的には、良い相談相手になってくれていると感じる。少なくとも、“テキトー(適当?)”な距離感で付き合うと結構面白い相手だと思う。


では、また。See you next time on the WEB.



【徒然後記】
やってるふりする?
最近のCMで面白いと思ったものがある。ウェルスナビのCMである。
「周りの人のNISAとか将来の話を聞いて焦りはあるけど難しいし! でも置いていかれたくないし、そんな時は?」と言う質問に対し、
石原さとみが「やってるふりする?」と答えるものである。

コレッて、ダメ製造所の査察や監査での受け答えのように思える。まったくのウソとは言わない。少なくとも当該製造所としては“やっているつもり”だったのであろうと推測する。筆者も経験があるが、こちらからの“言葉としての質問”に対し、その質問の意図を読み取らない(読み取れない)“上っ面の言葉返しの回答”でしかないパターンである。この手の質疑応答が続くと、監査員(たぶん査察官も)の立場としたら、「ダメだ、こいつら! 実態は相当あやしい」としか思わないのである。
今回のAI先生とのヤリトリ、中には査察・監査対応に役立ちそうな内容のものもある。が、表面的に捉えると逆効果になりかねない。受け手側としては、背景にある本質を捉えて理解し実践することを望む。

(天の声)ほっほっー、偉そうーなこと。
(筆者)注意喚起して何が悪い!
(天の声)過去の自分の失敗談ですか?
(筆者)くっそー!

 

 

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